調(diào)強(qiáng)放射治療在頭頸部癌中的應(yīng)用

【摘要】 近年來(lái)調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）放射治療在頭頸部癌的臨床治療中具有重要的地位。 IMRT將射線劑量作用于靶向組織，而對(duì)正常組織的劑量顯著減少。IMRT在頭頸部癌中對(duì)腮腺唾液腺有良好的保護(hù)作用。目前IMRT已經(jīng)應(yīng)用于在不同部位的頭頸部癌中。加強(qiáng)質(zhì)量控制，加強(qiáng)影像學(xué)指導(dǎo)下的靶區(qū)優(yōu)化是下一步IMRT發(fā)展的方向。

【關(guān)鍵詞】 調(diào)強(qiáng)放射治療； 頭頸部癌



放射治療在頭頸部癌的臨床治療中具有十分重要的地位，約60%~70%的頭頸部癌患者在臨床治療過(guò)程中需要放療。對(duì)于某些部位（如咽部）癌癥早期，單純放射治療局控率高達(dá)90%以上［1］。對(duì)于大多數(shù)晚期癌癥，放射治療往往與順鉑化療聯(lián)合應(yīng)用。傳統(tǒng)的放射治療（radiotherapy，RT）會(huì)造成永久性口干，對(duì)生存質(zhì)量（quality of life，QOL）產(chǎn)生顯著的影響。調(diào)強(qiáng)放射治療（rntensity-modulated radiotherapy，IMRT）是一種先進(jìn)的基于三維治療計(jì)劃和適形放療方法的放射治療技術(shù)，是放射治療史上的一次歷史性的變革。它可以利用CT模擬定位和3D治療計(jì)劃系統(tǒng)，使放射等劑量線能更好地適應(yīng)不同形狀的靶區(qū)，從而讓腫瘤靶區(qū)獲得高度適形的劑量分布。IMRT最典型、最廣泛的應(yīng)用是在頭頸部癌上。在頭頸部區(qū)，IMRT可以最大限度地提高腫瘤靶體積的放射劑量，同時(shí)使周圍正常組織和器官少受或免受不必要的輻射，可以最大程度地保護(hù)正常組織器官，如腮腺、食管、視神經(jīng)、腦干和脊髓。現(xiàn)將IMRT在不同部位頭頸部癌的應(yīng)用作綜述如下。

1 鼻咽癌

1.1 放療副反應(yīng) 雖然鼻咽周圍緊鄰重要正常組織，如腦干、脊髓、視神經(jīng)、腮腺等，但I(xiàn)MRT仍然是鼻咽癌治療中的主要手段。Xia等［2］最早報(bào)道IMRT與傳統(tǒng)RT相比，IMRT作用于腫瘤靶區(qū)的劑量顯著提高，同時(shí)對(duì)正常組織的輻射劑量顯著減少，這對(duì)于提高放射治療療效，減少放射治療副反應(yīng)具有十分重要的意義。已有臨床研究證明應(yīng)用IMRT治療鼻咽癌，患者口干率顯著減少［3］。

1.2 療效 IMRT不僅具有劑量學(xué)上的優(yōu)勢(shì)，還顯示出良好的臨床療效［4］。Lee等［5］報(bào)道應(yīng)用IMRT，67例局部區(qū)域晚期的鼻咽癌患者的4年局部無(wú)進(jìn)展生存率和區(qū)域無(wú)進(jìn)展生存率分別為97%和98%。Wolden等［3］的研究顯示IMRT治療鼻咽癌局控率為91%，中位隨訪時(shí)間為35個(gè)月。Kwong［6］、Kam等［7］和Lee等［8］的研究也發(fā)現(xiàn)IMRT可顯著提高鼻咽癌的局控率。

雖然應(yīng)用IMRT和順鉑同步放化療治療鼻咽癌的局控率達(dá)90%，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率依然很高，Wai等［9］研究發(fā)現(xiàn)193例鼻咽癌患者，2年無(wú)轉(zhuǎn)移生存率為90%，而2年無(wú)局部進(jìn)展生存率和無(wú)區(qū)域進(jìn)展生存率分別為95%和96%。目前的以順鉑為主的化療方案并不能有效地改善遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-A（vascular endothelial growth factor-A，VEGF-A）與鼻咽癌不良預(yù)后有關(guān)［10］。血清VEGF濃度升高，鼻咽癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率也升高［11］。如果聯(lián)合應(yīng)用VEGF靶向治療藥物（如貝伐單抗）或許可降低鼻咽癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 口咽癌

2.1 放療副反應(yīng) 應(yīng)用傳統(tǒng)RT治療口咽癌的過(guò)程中，腮腺輻射受量較高，易導(dǎo)致患者發(fā)生永久性口干，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此，與傳統(tǒng)的RT相比，IMRT可顯著改善患者的生存質(zhì)量［12］。放射劑量超過(guò)60 Gy會(huì)造成下頜骨的損傷，甚至放射性骨壞死［13］。放射治療后發(fā)生嚴(yán)重的放射性骨壞死的比例為5%~15%。這主要取決于作用于下頜骨的放射劑量和口腔衛(wèi)生等因素［14］。研究顯示，在不影響腫瘤靶區(qū)照射劑量的前提下，IMRT可有效減少作用于下頜骨的劑量［14］，這有助于減輕患者下頜骨的損傷。

2.2 療效 Arruda等報(bào)道IMRT治療口咽癌患者的局控率高達(dá)100%，中位隨訪時(shí)間為24個(gè)月。Chao等［15］報(bào)道74名口咽癌患者的局控率為87%，中位隨訪時(shí)間為33個(gè)月，其中46%為T3/T4期，76%的患者為Ⅲ/Ⅳ期。Eisbruch等［16］報(bào)道口咽癌患者的3年局控率為94%，中位隨訪時(shí)間為32個(gè)月，其中90%的患者為Ⅲ期和Ⅳ期。

3 喉癌和下咽癌

3.1 放療副反應(yīng) 喉部和下咽部腫瘤部位靠近脊髓。IMRT可減少脊髓的放射劑量。同時(shí)如果伴有咽后淋巴結(jié)受累，靶區(qū)勾畫需延伸至顱底，IMRT能夠較好地保護(hù)腮腺而傳統(tǒng)RT卻很難做到［17］。

3.2 療效 最近臨床研究顯示，應(yīng)用IMRT同步放化療治療喉癌和喉咽癌，2年局部區(qū)域無(wú)進(jìn)展生存率為84%，無(wú)喉切除術(shù)生存率為89%，中位隨訪時(shí)間為2.2年，無(wú)2級(jí)口干患者［17］。另一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，利用IMRT治療29名下咽癌患者，局控率和無(wú)病生存率均為90%，其中86%接受同期放化療，60%為局部晚期患者，中位隨訪時(shí)間為16個(gè)月［18］。雖然隨訪時(shí)間較短，但是結(jié)果依然樂(lè)觀并值得做進(jìn)一步的臨床研究。

4 鼻竇腫瘤

4.1 放療副反應(yīng) 由于臨近多個(gè)重要組織，IMRT在臨床上尤其適用于鼻竇腫瘤。研究顯示IMRT在劑量分布上優(yōu)于3DCRT［19］。在臨床應(yīng)用上也具有十分重要的地位。Claus等［20］報(bào)道IMRT治療44例鼻竇腫瘤患者，一般而言，對(duì)于原發(fā)灶采用70 Gy，對(duì)于視神經(jīng)結(jié)構(gòu)采用60 Gy，中位隨訪時(shí)間為15個(gè)月，無(wú)患者發(fā)生眼干癥狀， Chen等［21］報(bào)道，IMRT毒性反應(yīng)與歷史對(duì)照相比明顯降低。Hoppe等［22］的研究也顯示IMRT治療的患者沒(méi)發(fā)生3/4級(jí)遲發(fā)性眼部并發(fā)癥，中位隨訪為60個(gè)月。Piet等［23］報(bào)道對(duì)于鼻竇惡性腫瘤患者，IMRT顯著減少皮膚毒性，黏膜炎，口干，干眼綜合征的發(fā)生，無(wú)3/4級(jí)急性或慢性毒性反應(yīng)。

4.2 療效 Claus等［20］報(bào)道IMRT對(duì)T1~T3期腫瘤的局控率良好，但對(duì)T4期局控率較差。Piet等［23］報(bào)道IMRT與3DCRT相比，可顯著改善2年無(wú)病生存率（60%：72%，P=0.02），樣本量為40例，中位隨訪時(shí)間為30個(gè)月。

5 甲狀腺腫瘤

5.1 放療副反應(yīng) 甲狀腺腫瘤首選手術(shù)治療，放射治療一般應(yīng)用于術(shù)后輔助治療［24］。由于甲狀腺腫瘤臨近脊髓，應(yīng)用傳統(tǒng)RT治療很難在不超過(guò)脊髓耐受量的前提下給予腫瘤組織致死劑量。IMRT可提高腫瘤靶區(qū)的劑量，同時(shí)減少脊髓受量［25］。Rosenbluth等［26］發(fā)現(xiàn)對(duì)于甲狀腺未分化癌患者，應(yīng)用IMRT后急性毒性反應(yīng)和慢性毒性反應(yīng)均明顯下降。

5.2 療效 Rosenbluth等［26］進(jìn)行了一項(xiàng)包含20名甲狀腺未分化癌患者的臨床研究，發(fā)現(xiàn)IMRT對(duì)于甲狀腺腫瘤是一種有效且可行的治療方法，2年局部無(wú)進(jìn)展生存率為85%，2年總生存率為60%。但該研究仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)和長(zhǎng)期隨訪予以證實(shí)。

6 展望

IMRT在頭頸部癌臨床治療中有十分重要的地位。IMRT不僅可以提高作用于腫瘤靶體積劑量，改善預(yù)后。而且可使周圍正常組織器官少受或免受不必要的輻射，對(duì)腮腺具有良好的保護(hù)作用，具有相當(dāng)?shù)陌踩浴５牵琁MRT在臨床應(yīng)用上仍然存在一些問(wèn)題，如（1）靶區(qū)的確定，尤其是腫瘤及其亞臨床范圍的確定；（2）對(duì)于輻射抗拒型腫瘤，IMRT的療效仍然十分有限；（3）腫瘤體積的縮小，靶區(qū)的位移等困難仍亟待解決；（4）對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤的療效仍不清楚。隨著影像學(xué)技術(shù)和放射生物學(xué)研究的進(jìn)步，靶區(qū)和亞臨床范圍的選擇可以進(jìn)一步優(yōu)化，輻射抗拒型腫瘤的分子標(biāo)志物也逐漸被發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)影像學(xué)指導(dǎo)下的靶區(qū)優(yōu)化、提高輻射抗拒型腫瘤的識(shí)別和加強(qiáng)放療過(guò)程中的質(zhì)量控制是下一步IMRT重點(diǎn)發(fā)展的方向。同時(shí)，IMRT對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤的療效也需要臨床試驗(yàn)予以驗(yàn)證。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-09-23）

（本文編輯：梅宏偉）