妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的臨床研究

【摘要】 目的 探討妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的臨床特征及處理方法。方法 回顧性分析2000～2010年筆者所在醫院21例ITP孕婦的臨床資料。結果 妊娠合并ITP的發病率為0.17%。21例患者中5例有出血傾向，均無脾臟增大。實驗室檢查21例患者中85.7%血小板計數＞50×109/L，13例患者行骨髓穿刺檢查均顯示巨核細胞增生活躍，但成熟障礙，8例患者行PAIgG檢查7例陽性。21例患者中9例經陰道分娩，12例行剖宮產術，有1例發生產后出血。新生兒均成活，未發生顱內出血。結論 ITP確診主要靠實驗室檢查，同時需排除妊娠相關性血小板減少癥（PAT）、HELLP綜合征和其他引起血小板減少的疾病。對血小板＞50×109/L，無癥狀的孕婦不需要治療，可考慮陰道試產；當血小板＜50×109/L時，可考慮給予相應治療并在血源充備的情況下行剖宮產術。不主張使用干預性措施預防新生兒PIT。

【關鍵詞】 血小板減少； 妊娠； 特發性紫癜

特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura， ITP）是妊娠期常見的自身免疫性疾病，在圍生期內對妊娠合并ITP患者正確處理，可以減少出血危險，減少新生兒顱內出血的發生，預防新生兒被動免疫性血小板減少癥。為此，筆者總結了2000～2010年所在醫院21例妊娠合并ITP患者的臨床資料，以期為以后的臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000～2010年筆者所在醫院21例ITP孕婦的臨床資料，孕婦年齡20～39歲，平均28.6歲，分娩孕周33～40周，平均38.1周。

1.2 診斷標準 1996年全國血栓與止血會議提出的ITP診斷標準，即多次實驗室檢查血小板減少，脾臟不增大或僅輕度增大，骨髓檢查巨核細胞增多或正常，有成熟障礙，以下幾點中具備任何一點治療有效：（1）潑尼松治療有效；（2）脾切除治療有效；（3）PAIgG增多；（4）PAC3、PAC4增多；（5）血小板壽命縮短，并且排除其他繼發性血小板減少癥。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，采用t檢驗，P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的發病率 筆者所在醫院2000～2010年分娩總數12 209例，其中ITP孕婦21例，發病率為0.17%。

2.2 妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的發病情況 21例ITP孕婦中有5例有出血傾向，其中皮膚有瘀點、瘀斑者3例，牙齦出血及流鼻血者1例，術中廣泛滲血者1例，未見深部組織出血者。21例患者孕前和孕期B超檢查均未發現脾臟增大。21例ITP孕婦在孕前和孕早期診斷ITP者有10例，中期診斷者7例，晚期及臨產時診斷者4例。

2.3 妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的實驗室檢查

2.3.1 血小板 21例妊娠合并ITP患者中有18例血小板計數＞50×109/L，占85.7%；3例血小板計數（20～50）×109/L，占14.3%；無1例血小板計數＜20×109/L。只有2例患者的血小板在產后42 d恢復正常，占9.5%。ITP孕婦血小板水平在妊娠晚期平均為（54.2±20.4）×109/L，臨產前平均為（65.1±23.5）×109/L，產后平均為（82.7±34.3）×109/L，3個時期的血小板水平相比較，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.3.2 骨髓象 13例患者行骨髓穿刺檢查，其中孕前7例，孕中期4例，孕晚期2例，骨髓象顯示巨核細胞增生活躍，但成熟障礙。

2.3.3 免疫指標 8例患者行血小板結合免疫球蛋白（PAIgG）檢查，7例陽性，1例陰性患者于孕中期行骨髓穿刺診斷為ITP。5例患者孕前行相關免疫檢查，如抗核抗體（ANA），抗雙鏈脫氧核糖核酸（dsDNA）抗體，抗心磷脂抗體（CA），補體C3等，均為陰性。

2.4 分娩及麻醉方式 21例妊娠合并ITP患者，平均分娩孕周為38.1周。陰道分娩9例，其血小板計數均＞50×109/L，3例自然分娩，6例行會陰神經組織麻醉下會陰側切分娩。12例剖宮產患者，6例血小板計數＞50×109/L，6例血小板計數＜50×109/L，4例因產科指征行剖宮產術，8例單純因血小板減少而行手術。剖宮產患者行連續性硬膜外麻醉者6例（均為血小板計數＞50×109/L者），全身麻醉者5例，局麻加靜脈麻醉者1例。血小板計數＞50×109/L患者分娩前未行特殊治療，血小板計數＜50×109/L患者，4例于術前給予糖皮質激素和免疫球蛋白或血小板等治療，在充分備血情況下予以手術，2例因產科指征行急診剖宮產術，未行相應治療，有1例術中廣泛滲血。

2.5 產后出血情況 21例妊娠合并ITP患者發生產后出血的有1例，因子宮收縮乏力導致出血較多，給予按摩子宮及促宮縮治療后出血明顯好轉。陰道分娩患者產后24 h總出血量平均為（225±86.7） ml，剖宮產患者產后24 h總出血量平均為（237±101.9） ml。兩種分娩方式產后24 h總出血量無統計學差異（P>0.05）。

2.6 新生兒情況 新生兒均成活，出生體重2300～4500 g，1 min Apgar評分8～10分，均未發生新生兒顱內出血情況。測新生兒臍血或外周血血小板計數均正常。

3 討論

3.1 妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的診斷 ITP屬獲得性免疫性血小板破壞增多導致的血小板減少，發病率為1/1000～2/1000，在成年人中男女發病比例為1:3，超過70%的ITP女性年齡＜40歲［1，2］。其特點是血小板壽命縮短，骨髓中巨核細胞數量增多或正常，常伴有巨核細胞成熟障礙，無明顯脾臟腫大。發生機制是巨核細胞的Fc受體與附著于血小板膜糖蛋白上的血小板抗體的Fc片段結合，繼而血小板被吞噬，尤其是被脾臟所破壞，血小板的壽命縮短，所以隨著孕周的增加，血小板有進行性下降的趨勢，有潛在出血傾向。ITP沒有明確的癥狀、體征或診斷性試驗，依靠排除法診斷［1］。妊娠合并ITP要排除其他導致血小板減少的病因，如重度子癇前期、系統性紅斑狼瘡、抗心磷脂抗體綜合征、血栓性血小板減少性紫癜，嚴重的產科出血或某些貧血等。臨床上有3種診斷途徑：（1）原有ITP病史；（2）妊娠期偶然發現血小板計數＜100×109/L；（3）妊娠期突發出血癥狀。確診主要靠實驗室檢查，反復的血小板測定和骨髓象檢查，PAIgG不是特異性診斷ITP的指標。本組21例ITP患者行骨髓穿刺檢查明確診斷者13例，既往有ITP病史者有3例，其余5例主要靠多次血小板檢查減少和排除其他診斷而確診。

3.2 妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的鑒別診斷

3.2.1 妊娠相關性血小板減少癥（PAT） PAT是妊娠中晚期血小板減少最常見的原因，現在多數學者認為其是正常妊娠的一種生理現象，沒有血小板質的改變，為一過性自限性的生理過程。PAT可能與妊娠期孕婦生理性血容量增加，血液稀釋，血液處于高凝狀態，血小板消耗增多，胎盤循環中血小板的收集和利用增多，主要是血小板分布異常而不是血小板破壞增加，導致血小板相對減少［3］，從而也不會引起骨髓巨核細胞代償增生及大血小板釋放增加。因此，與ITP不同的是，PAT血小板減少只出現在妊娠期間，不隨孕期進一步降低，分娩后血小板恢復正常，同時無骨髓象的改變。

3.2.2 HELLP綜合征 HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，臨床上以溶血，肝酶升高，血小板減少為特點，常危及生命。其引起血小板減少的病理生理變化是，全身小血管痙攣，血管內皮細胞缺血缺氧性損傷，膠原組織暴露，血小板被激活，粘附、聚集于損傷血管內皮，增加血小板的消耗而致血小板減少［4］。同PAT一樣，其引起的血小板減少也不會影響胎兒和新生兒的血小板，此患者終止妊娠后血小板計數迅速恢復正常。同時監測患者的血壓及肝功能可提高診斷率。

3.2.3 其他因素引起的血小板減少 其他因素如再生障礙性貧血、抗磷脂綜合征、妊娠期急性脂肪肝、血栓性血小板減少性紫癜、藥物或遺傳性血小板減少等均能引起血小板減少。根據患者病史，完善相關輔助檢查如免疫全套、肝功能、抗磷脂抗體等即可鑒別。

3.3 妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的處理

3.3.1 妊娠期治療 妊娠合并ITP的治療包括限制活動、避免外傷、住院觀察來避免出血，禁用抗血小板的藥物［1］。對血小板＞50×109/L，無癥狀的孕婦不需要治療，當血小板＜50×109/L或出現皮膚瘀點瘀斑、黏膜出血者，給予短期糖皮質激素治療效果比較滿意。推薦劑量為潑尼松1～2 mg/（kg#8226;d），持續2～3周。90%的皮質激素經胎盤時被分解代謝，較少的可能輕度增加胎膜早破、先兆子癇所致的早產，不具有致畸性［5］。對激素治療無效者可靜脈輸注免疫球蛋白，可快速增加血小板計數。常用為0.4 g/（kg#8226;d），連續2～5 d。另外也可進行必要的支持療法，但血小板在體內存在的時間短，易產生同種抗體，使其迅速被破壞，引起同種免疫加重病情，所以血小板制劑一般用于血小板計數＜50×109/L且有明顯出血傾向，或緊急手術前為預防顱內出血和手術切口出血。用法為每公斤體重給予1 U濃縮血小板懸液。脾切除治療可明顯增加流產和早產的發生率，故孕期很少使用。

3.3.2 分娩方式 妊娠合并ITP患者的分娩方式目前仍有爭議，筆者所在醫院長久以來遵循的經驗是：對足月妊娠，血小板計數＞50×109/L，特別是已有產兆而無產科指征的，可考慮陰道試產，但應嚴密觀察產程進展，盡量避免急產和滯產。分娩時常規行會陰側切術，盡量避免工具助產和軟產道損傷，仔細檢查徹底止血。對血小板計數＜50×109/L，足月或存活可能性較大的早產兒，并有出血傾向時，可考慮在血源充備的情況下行剖宮產術。可于術前給予濃縮血小板懸液，必要時術中和術后再次輸注，預防出血。必要時可于剖宮產術的同時行脾切除術［6］。分娩后應積極促宮縮治療，預防產后出血，并嚴密監測血小板值。

3.4 新生兒的影響 ITP引起的血小板減少可能會累及新生兒，導致新生兒被動免疫性血小板減少（PIT），其發生是由于孕婦抗血小板抗體IgG進入胎兒體內所致。PIT血小板減少的程度不一，但病程較短，多不需要特殊治療，出生后2～3個月自愈，主要表現為新生兒皮膚出血點、黃疸，極少發生顱內出血。有研究認為，PIT的危險因素與既往PIT史、脾切除術史及抗血小板抗體陽性有關［7］。因新生兒PIT的發生率很低，且與孕婦的血小板水平無相關性，所以不主張使用干預性措施預防新生兒PIT。

參 考 文 獻

［1］ 曹澤毅.中華婦產科學（臨床版）［M］.北京:人民衛生出版社，2010.

［2］ 白紅，卜秀華. 妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的診治［J］.中國現代醫生，2010，48（6）：118-119.

［3］ Grzyb A， Rytlewski K. Pregnancy complicated with thrombocytopenia［J］. Ginekol Pol，2006，77(9):712-719.

［4］ 吳新華，伍招娣，傅斌.妊娠相關性血小板減少癥52例臨床觀察［J］.中國現代醫學雜志，2005，15(12):1880-1884.

［5］ Silver RM. Management of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy［J］. Clin Obstet Gynecol，1998，41:436-448.

［6］ Wanachiwanawin W， Chansung K， Visudhiphan S. Outcomes of pregnancy in adult idiopathic thrombocytopenic purpura［J］. J Med Assoc Thai，1992，75:584-590.

［7］ Yamada H， Kato EH， Kishida T. Risk factors for neonatal thrombocytopenia in pregnancy complicated by idiopathic thrombocytopenic purpura［J］. Ann Hematol，1998，76(5):211-214.

（收稿日期：2011-10-10）

（本文編輯：王宇）