保乳手術結合曲妥珠單抗聯合輔助化療治療早期乳腺癌的臨床療效分析

【摘要】 目的 探討保乳手術結合曲妥珠單抗聯合輔助化療治療早期乳腺癌的臨床療效。方法 回顧性分析筆者所在醫院2006～2010年39例行早期乳腺癌保乳手術，術后常規行輔助放療、曲妥珠單抗聯合輔助化療和內分泌治療，與同期行改良根治術的早期乳腺癌87例臨床病例比較生存率，局部復發率和遠處轉移率。結果 兩組資料的臨床復發率（P=0.59）、轉移率（P=0.55）和存活率（P=1.00）之間的差異均無統計學意義。結論 保乳手術結合曲妥珠單抗聯合輔助化療是早期乳腺癌理想的治療方法。

【關鍵詞】 保乳手術； 曲妥珠單抗聯合輔助化療； 乳腺癌

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乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，據資料統計，發病率占全身各種惡性腫瘤的7%～10%。全球范圍來看，乳腺癌已成女性首發惡性腫瘤，高發于北美、西歐和北歐等地區。在我國，僅次于宮頸癌，且有超過宮頸癌的傾向，并呈逐年上升趨勢。部分大城市報告占女性惡性腫瘤之首。它嚴重影響女性身心健康，其治療一直是乳腺外科關注的熱點問題。大量的臨床分組研究證明，對早期乳腺癌實施保乳手術及術后輔助治療與傳統的改良根治術一樣能取得較好的臨床療效，目前，國內廣泛采用此術式。常用手術方式有局部擴大切除術和區段切除術兩種（均聯合腋窩淋巴結清掃）。曲妥珠單抗（Trastumab），其商品名為赫賽?。℉erceptin），是一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，選擇性地作用于人表皮生長因子受體-2（HER2）的細胞外部位，抑制配體啟動的細胞內信號，誘導抗體依賴的細胞介導的細胞毒性［1］，還可與化療結合使用，提高療效。研究表明，HER2過度表達的腫瘤患者較無過度表達的無病生存期短。曲妥珠單抗在體外及動物實驗中均顯示可抑制HER2過度表達的腫瘤細胞的增殖。本研究回顧性分析筆者所在醫院2006年1月～2010年7月39例行早期乳腺癌保乳手術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

1.1.1 保乳手術組 本組39例。均為女性，年齡36～55歲，中位年齡42歲。為臨床Ⅰ、Ⅱ期原發性乳腺癌，腫瘤最大直徑＜3 cm，經觸診彩超及鉬靶X線攝片檢查，均為單發腫瘤病灶，腫物距乳暈＞2 cm，腫瘤和乳房比例適當，無胸部放射治療史，非妊娠期乳腺癌。

1.1.2 改良根治術組 本組87例，均為女性，年齡37～69歲，中位年齡48歲。臨床Ⅰ、Ⅱ期原發性乳腺癌，腫瘤最大直徑＜4 cm，經觸診、彩超及鉬靶X線攝片檢查，均為單發腫瘤病灶，非妊娠期乳腺癌。

比較兩組的生存率、局部復發率和遠處轉移率，證實保乳術與全乳切除術相比，局部復發率、無瘤生存率和總生存率均無統計學意義［2］。

1.2 手術方法

1.2.1 保乳手術組 以乳頭為中心的放射性梭形切口。位于乳頭上方者，取平行于乳暈的弧形切口。切除腫瘤及邊緣約2 cm正常乳腺組織［3］，保證切緣病檢陰性［4］，腫瘤位置深者合并切除胸肌筋膜。腋窩淋巴結清至腋中組（背闊肌前緣至胸小肌內側緣）。

1.2.2 改良根治術組 取梭形切口，切緣距腫瘤3 cm以上，按根治術標準進行切除全部患側乳腺包括胸肌筋膜與腋窩鎖骨下淋巴脂肪組織整塊切除，保留胸大肌、胸小肌，腋窩淋巴結清至腋中組（背闊肌前緣至胸小肌內側緣）。

1.3 術后的輔助治療 術后常規行輔助放療和內分泌治療，保乳組行CMF方案+曲妥珠單抗化療，改良組行CMF方案化療。

1.4 隨訪 隨訪零時為手術當日，全部病例均定期隨訪，術后1年內每3～4個月1次，以后每半年1次。每年對患者行雙側乳房鉬靶片、腹部彩超、胸部CT檢查。對乳房發現的可疑結節均行切除活檢，如病理證實為復發則行補充全乳切除術。對改良根治術組可疑結節均行切除活檢，如病理證實為復發則行復發灶擴大切除術。

1.5 統計學處理 資料以SPSS 13.0統計軟件進行卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 組間比較結果 保乳手術組、改良根治術組的臨床分期的構成比，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。兩組臨床病理分型間的差異無統計學意義（P>0.05），見表2。兩組資料的激素受體表達情況間的差異無統計學意義（P>0.05），見表3。兩組資料的HER 2表達陽性表達情況間的差異無統計學意義（P>0.05），見表4。兩組資料的臨床復發率（P>0.05）、轉移率（P>0.05）和存活率（P>0.05）之間的差異均無統計學意義。見表5。

2.2 乳房美容效果評估 保乳手術組的乳房效果評估符合標準，優：20例，良：15例，差：4例，優良率達89.70%。

3 隨訪

28個月中位隨訪期（范圍14～62個月）顯示，保乳手術組無遠處轉移，于術后34個月、40個月各有1例局部復發（復發率5.13%），接受補充全乳切除術，術后化療，本組病例全部生存。改良根治術組于術后37月、42月各有1例局部復發（復發率2.30%），接受補充復發灶擴大切除術，術后化療，遠處轉移3例（轉移率3.45%），發生在術后20～30個月內，左鎖骨上淋巴結2例、肺1例，其中1例死亡。死亡病例為手后21個月發生肺轉移，診斷乳腺癌時50歲，為浸潤性導管癌，腋窩淋巴結轉移（7/16）。

4 討論

既往乳腺癌的治療手段主要是根治術，1954年Mustakallio報道乳腺癌行腫瘤切除，術后放射治療的成功，使乳腺癌保乳手術引起共識［5］。近些年隨著手術技巧、醫藥水平的發展，保乳手術逐漸成為早期乳腺癌的標準治療，因為在保存患者乳腺功能的同時，多項臨床試驗證實了保乳綜合治療的局部復發率和生存情況與根治術的患者相比沒有統計學差異［2，6，7］。且早期乳腺癌保乳手術比較改良根治術對患者的物理形態破壞少，患者形體良好，心理打擊小，術后并發癥少。目前的放療設備及技術，足以使保留的乳房得到較均勻充分的照射。因此，現在更多的患者適合保乳手術，保乳手術的絕對禁忌證僅僅是那些原發病灶位于2個以上不同象限和切緣持續陽性的患者。而達不到預期美容效果的患者則只是相對禁忌。目前普遍認為，早期乳癌患者保乳手術和根治術療效相當，但患者本人和家屬的生活質量大不一樣，醫師應該提供患者和家屬選擇保留乳房的機會。1990年米蘭的臨床試驗的長期隨訪結果再一次表明與乳腺癌的根治術一樣，保乳治療可以作為早期乳腺癌的治療手段之一［8］。

由于保乳手術切除范圍小，普遍認為復發率可能要高于改良根治術，成為目前開展此項手術的一個障礙。臨床分期，病理類型和ER表達情況是影響腫瘤預后的重要因素。不同分期的患者生存率明顯不同。本研究兩組內不同的分期情況差異無統計學意義，數據間具有一定的可比性。本研究比較兩組病例的復發率、轉移率及生存率之間的差異無統計學意義，保乳手術結合曲妥珠單抗聯合輔助化療與改良根治術治療早期乳腺癌的臨床療效相似，保乳手術組的乳房效果評估優良率達到89.7%，乳房外觀明顯占優。

通過科學合理的病例選擇，規范化的綜合治療方案，保乳手術及術后結合曲妥珠單抗聯合輔助治療，能收到和改良根治術同樣的臨床效果，且有創傷小、恢復快的優點。它既能治愈乳腺癌又能維持女性形體美，保持較高的生活質量，是早期乳腺癌理想治療方案。

參 考 文 獻

［1］ Edith A， Perez MD.乳腺癌靶向治療［C］.美國臨床腫瘤學會（AS-CO）第四十屆年會，2004.

［2］ Fisher B， Anderson S， Bryant J， et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy， lumpectomy， and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer［J］.N Engl J Med，2002，347(16):1233-1241.

［3］ Beck NE，Bradburn MJ，Vincenti AC， et al. Detection of residual disease following breast conserving surgery［J］.Br J sug，1998，85(9)：1273-1276.

［4］ Singletary SE.Surgical margins in patients with early-stage breast cancer treated with breast conservation therapy［J］.Am J Surg，2002，184(5):383-393.

［5］ 宣立學，張保寧.保乳術在乳腺癌治療中的應用［J］.中國實用外科雜志，2003，23(10):589-591.

［6］ Jacobson JA，Danforth DN，Cowan KH，et al.Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage Ⅰ and Ⅱ breast cancer［J］.N Engl J Med，1995，332(14):907-911.

［7］ Veronesi U，Cascinelli N，Mariani L，et al.Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-con serving surgery with radical mastectomy for earbreast cancer［J］.N Engl J Med，2002，347:1227-1232.

［8］ Fisher B，Anderson S，Redmond CK，et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trialcomparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer［J］.N Engl J Med，1995，333(22):1456-1461.

（收稿日期：2011-10-10）

（本文編輯：王宇）