外傷性腦梗死49例臨床診斷與治療的綜合分析

【摘要】 目的 探討外傷性腦梗死的發病機制、診斷、預防及治療方法，以期提高療效，減少并發癥。方法 對蓬萊市人民醫院神經外科2002年1月~2008年12月收治的經CT證實的外傷性腦梗死患者49例的臨床資料進行回顧性分析。結果 按GOS評定標準評定療效，非手術治療26例，手術治療23例，患者出院時恢復良好25例，中殘13例，重殘7例，死亡4例。結論 外傷性腦梗死發生機制較復雜，預后差，臨床上應充分運用影像學檢查，早期診斷及治療可提高患者生存質量，減少并發癥及死亡率。

【關鍵詞】 外傷性腦梗死； 頭部創傷； 綜合分析

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外傷性腦梗死是指顱腦外傷后CT或核磁共振檢查發現梗死灶，臨床上表現為與原發腦損傷不相符合的遲發性神經功能缺損，是一種少見的并發癥。因其臨床表現缺乏特異性，易造成漏診，以致影響患者預后，甚至威脅患者的生命。蓬萊市人民醫院神經外科2002年1月~2008年12月共收治經CT證實的外傷性腦梗死患者49例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 49例外傷性腦梗死患者均經CT證實，其中男39例，女10例；年齡10~75歲，中位年齡43歲。致病原因：車禍傷36例，墜落傷10例，打擊傷3例。

1.2 臨床表現 蛛網膜下腔出血25例，腦挫裂傷、腦內血腫18例，硬膜下血腫15例，硬膜外血腫6例，休克4例，腦疝6例。入院時格拉斯哥昏迷測量表(GCS)評分，13~15分24例，9~12分15例，3~8分10例。傷后2~5 d CT檢查均可見低密度區，其中合并顱內血腫第1次CT掃描未發現梗死灶，術后或第2次復查CT掃描發現低密度梗死區19例。傷后出現梗死癥狀距受傷時間3~6 d，其中1/2病例梗死發生于1 d內。梗死部位：基底節區20例，額頂葉15例，枕葉10例，多發腦梗死4例。梗死發生后，意識障礙加深，出現神經定位癥狀及體征者27例，無明顯變化者22例。

1.3 治療方法 根據患者病情采用手術治療和非手術治療，手術治療適應證：大面積腦梗死合并顱內血腫、腦挫裂傷，顱內高壓癥狀明顯甚至出現腦疝者，早期行去骨瓣及顱內血腫清除術。對于梗死面積小、顱高壓癥狀較輕者可采取非手術治療，給予甘露醇等脫水藥物，尼莫地平等擴張腦血管、減輕腦血管痙攣的藥物，并給予吸氧、神經營養藥物以及冬眠等療法。本組患者非手術治療26例，手術治療23例，其中，單純標準大骨瓣減壓術10例，顱內血腫清除并去骨瓣減壓術8例，顱內血腫清除+大骨瓣減壓+內減壓術5例。其中，去骨瓣減壓的3例患者術后意識無明顯改善，復查頭顱CT發現骨窗下緣過高、未充分暴露中顱凹底、再次手術擴大骨窗，從顳葉底面減壓，咬除蝶骨嵴外1/3，達到充分減壓效果。保守治療包括脫水降低顱內壓、解痙擴血管、改善微循環、鈣離子拮抗劑、氧自由基清除劑、營養神經、后期配合功能鍛煉等治療，對蛛網膜下腔出血伴有血管痙攣者采用升壓擴容治療，必要時給予持續腰大池引流放出血性腦脊液。

2 結果

隨訪45例，隨訪時間3個月～2年，隨訪率為91.84%。根據格拉斯哥預后積分GOS評分法評定療效：死亡記1分；植物生存、長期昏迷、呈去皮層或去腦強直狀態記2分；重殘，需他人照顧3分；中殘，生活能自理記4分；良好，成人能工作、學習記5分。本組患者恢復良好25例（57.02%），中殘13例（26.53%），重殘7例（14.29%），死亡4例（8.16%），死亡原因是腦干損傷合并顱內血腫，術中出現急性腦膨出，術后因呼吸衰竭死亡。10例術后6個月行顱骨修補，療效滿意。

3 討論

3.1 發病機制 外傷性腦梗死是指顱腦損傷引起的局部腦組織血流供應障礙，導致腦組織缺血損害而出現的神經功能障礙。其發病機理有：（1）外傷性血管痙攣，有人證實外傷后有5%~57%的患者出現腦動脈痙攣，此外外傷后蛛網膜下腔出血時，血管活性物質增多，引起血管痙攣，導致腦梗死。（2）外傷時，嚴重的頭頸部外傷可出現頸內動脈、椎-基底動脈系統血管壁的損傷，顱骨骨折引起的皮層血管的損傷，腦疝時大腦后動脈的擠壓以及腦干變形移位導致大腦后動脈或靜脈的損傷，頸部或顱內血管損傷致附壁血栓形成，引起血管管腔狹窄，導致腦梗死。（3）血管損傷釋放組織凝血活酶，激活血漿凝血酶原，轉變為凝血酶，使血漿內纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，促進血小板黏著、聚集而形成血栓，導致腦梗死。（4）腦損傷后高顱壓引起腦組織在天幕裂孔、大腦鐮下、骨嵴等處被嵌壓，局部血管受壓和損傷也可以形成血栓導致腦梗死。（5）腦挫裂傷、顱內血腫、腦水腫使顱內壓增高及腦灌注壓降低，腦血流量減少，同時腦血管受壓拉長扭曲，痙攣收縮致供血區缺血，引起腦梗死。（6）兒童因腦內穿支動脈血管的內膜發育不完善，側支循環少，變異，外傷后腦組織的損傷，移動使血管容易受到剪刀力的作用，致血管破裂或血管牽拉扭曲，移位引起血管內膜損傷、脫落、血管痙攣繼發血栓形成；另外可能與兒童頸部發育較頭顱遲緩，支撐和保護作用差，外傷時頭顱過伸，頸動脈受牽拉受損，致基底節區梗塞；兒童因植物神經功能發育不全，血管調節能力差，也是造成腦梗死的原因。（7）梗死易發生于基底節區，因基底節區的豆紋動脈、穿支動脈遠離大動脈主干，呈直角關系，纖細屬終末支，缺少吻合，故來源于頸內動脈的微栓子極易在此處栓塞，本組基底節區栓塞共20例，占40.82%。（8）患者本身存在易誘發腦梗死的基礎疾病或者因素，如高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病以及酒后等。筆者曾收治一年輕男性患者，酒后騎摩托摔傷，伴有糖尿病，CT發現左額葉大面積腦梗死。

3.2 臨床特點 （1）多出現于兒童，可能由于兒童腦血管纖細所致。（2）腦梗死程度與其傷情輕重不成正比，有時傷情輕，但梗死比較重。（3）傷后出現腦梗死時間不定，傷后48 h 內出現19例，1周內21例，1周后 9例。（4）梗死好發于基底節區，基底節區20例，額頂葉15例，枕葉10例，多發腦梗死4例。

3.3 CT表現 本院128層螺旋 CT表現外傷性腔梗梗死灶一般在0.5～1.5 cm，CT表現為小斑片狀的類圓形、類長條形或類扇形的低密度影，CT值23～35 Hu(平均29 Hu)。早期病灶邊緣與腦組織分界較為清楚，而后逐漸模糊，最后病灶消失或殘留下小的軟化腔隙；外傷性大面積腦梗死梗死灶>4 cm，或梗死灶超過大腦半球平面面積的2/3，或位于一個腦葉或多個腦葉，CT表現為不規則的面積較大的低密度病變影，病灶初期邊界較清，而后逐漸模糊，最后留下較大面積腦軟化灶。

3.4 預后 針對外傷后容易出現大面積腦梗死的患者，應當早期積極應用抗腦血管痙攣藥物，防治血管痙攣；動態血壓監測，維持血流動力學穩定；監測CRP，WBC等應激反應指標，有條件的單位對于重癥患者盡量于ICU診治；手術應爭取在腦疝發生之前進行，手術治療應先采取先簡單后復雜的方式進行，先行去大骨瓣減壓，硬腦膜減張縫合，內減壓，之后必要時再行EIAB等，術中保護好腦血管并充分止血，仔細引流、沖洗蛛網膜下腔的積血，可減少腦梗死的發生率；術后繼續監測患者生命體征改變，CRP，WBC等指標變化，MRI/CT動態觀察，必要時再次手術治療。關于外傷性腦梗塞的文獻報道很多，也提出很多綜合治療方案，但外傷性腦梗塞特別是大面積腦梗塞的患者臨床療效卻很不理想，本病的預后與其顱腦損傷的輕重及其腦梗死的部位和程度有關，住院時GCS評分越高、預后越好。筆者認為對外傷性腦梗死要做出早期預防、早期診斷、早期治療，這將有助于患者的康復和預后效果良好。

（收稿日期：2011-08-29）

（本文編輯：梅宏偉）