巨大前列腺增生的TUVP治療體會

【摘要】 目的 探討體積巨大的良性前列腺增生（BPH）的經尿道電切的療效和可行性。方法 回顧性分析85例體積巨大的BPH患者采用經尿道前列電氣化切除術（TUVP）治療的臨床資料。結果 TUVP后，前列腺癥狀評分（IPSS）由術前平均（22±7）分，降至術后（7±2）分；最大尿流率由術前平均（5.78±2.61) ml/s升至術后平均（13.1±4.3) ml/s；剩余尿由術前（95~800) ml降至術后（0~40) ml。手術并發癥5例（5.58%），其中前列腺電切綜合征（TUVP）2例，繼發出血3例。結論 在熟練掌握TUVP技術后，用TUVP治療巨大BPH是一種相對安全、并發癥少、療效好、可行的方法。

【關鍵詞】 巨大前列腺增生； 經尿道前列腺電氣化切除術

Experience in treatment of huge Benign prostatic hyperplasia with TUVP ZHU Xin-sheng，SHAN Dou-lian.The Second Peoples Hospital of Kashi City，Kashi 844000，China

【Abstract】 Objective To investigate the the effectiveness and fessibility of TUVP for huge henign prostatic hyperplasia(BPH).Methods 85 cases with huge BPH received TUVP were analyzed retrospectively.Resutls Postoperatively，the IPSS decreased from(22±7)scores to(7±2)scores.The maximal uroflow rate was increased from(5.78±2.61) ml/s to(13.1±4.3) ml/s.The residual urine was decreased from(95~800) ml to(0~40) ml.Complications was found in cases(5.58%)，of them，cases were TURS，cases were secondary beeding after operation.Conclusion TUVP was a safe and effective，feasible method for huge BPH with proficient skill.

【Key words】 Giant prostatic hyperplasia； Transurethral electrovaporization of prostate； Experience

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2002年3月~2009年8月筆者在喀什地區第二人民醫院泌尿外科采用TUVP治療巨大體積BPH患者85例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例患者，年齡50~82歲，平均65歲，病程（2~30）年，術前經B超測量前列腺重量為45~150 g，平均83 g。并發急性尿潴留12例，前列腺大出血4例，雙腎積水、腎功能不全8例，繼發膀胱結石13例。伴發病有高血壓病26例，冠心病9例，慢性支氣管炎、肺氣腫7例，糖尿病13例。IPSS術前平均（22±7）分，最大尿流率平均（5.78±2.61) ml/s，剩余尿90~800 ml。術前常規檢查血清前列腺特異抗原（PSA）并對可疑病例進行B超引導下穿刺活檢排除前列腺癌。

1.2 手術方法 作腰麻加連硬外麻醉后，先行恥骨上膀胱穿刺造瘺，置入Olympus電切鏡，電視監測下，先觀察后尿道、前列腺及膀胱三角區與前列腺的關系，了解膀胱頸、后尿道、精阜、增生的前列腺形態，膀胱內是否有贅生物，黏膜是否平坦光滑，是否有結石及憩室，認清輸尿管間嵴及雙側輸尿管口。沖洗液為5%葡萄糖溶液，水柱高度30~40 cm。采取分段分區環形切割法，先切除近端部分，長度為電切環伸出的最大長度，先于5、7點處切出標志溝，切到前列腺包膜，阻斷前列腺主要血供。以包膜為界迅速環形切除中葉、兩側葉，最后于12點前列腺聯合處切割。同法再切除遠端部分前列腺，從尿道內口切至括約肌內緣水平，注意保留精阜，電切時電凝較大的出血點，完整切除前列腺組織后徹底止血，徹底沖洗出膀胱內組織碎塊。放空膀胱，觀察、止血撤出電切鏡，經尿道留置22 F三腔氣囊導尿管，氣囊內注入30 ml生理鹽水，作約0.5 kg力量的牽拉，術后膀胱沖洗3~5 d。合并膀胱結石者先行氣壓彈道碎石術。

85例患者經TUVP切除前列腺重量為30~140 g，平均切除65 g；手術時間40~160 min，平均82 min；其中21例（24%）術中輸血200~600 ml。術后留置尿管3~9 d，住院6~10 d，平均8 d。

2 結果

TUVP后隨訪3個月，IPSS由術前平均（22±7）分，降至術后（7±2）分；最大尿流率由術前平均（5.78±2.61) ml/s升至術后平均（13.1±4.2) ml/s；剩余尿由術前（95~800) ml降至術后（0~40) ml。并發癥5例（5.58%），其中前列腺電切綜合征（TURS）2例，經利尿、用碳酸氫鈉補鈉治療后治愈；繼發出血3例，經適當調整三腔尿管氣囊的容量、牽拉力度及牽拉角度后治愈。

3 討論

迄今為止，TURP是治療BPH的金標準，過去認為主要適用于50 g以下的BPH［1，2］。隨著TURP的熟練，加上TUVP的誕生，切割速度更快，切除、止血效果更好，縮短了手術時間，低壓灌洗和膀胱造瘺技術的應用，手術并發癥減少，適應證完全可以擴大［3］。筆者在實際臨床摸索中發現對于巨大的BPH，同樣也可以進行TUVP，但應該注意以下情況：（1）首先要熟練TURP切割技術［4］。熟練的TURP技術是完成巨大BPH的TUVP手術的前提。巨大BPH的體積、解剖變化大，手術過程中的動態變化難以預測，為保持有清晰的方向和位置感，并有相當的速度，在開展巨大BPH TUVP手術前，必須要熟練的掌握TURP技術。（2）注意掌握電切速度和止血之間的關系。巨大BPH的手術時間長，出血多，手術風險增加。對于巨大BPH如果仔細完全止血會使手術時間延長，使TURS的發生率增加；但是如果止血不好，會使患者失血過多，同樣影響療效。因此，掌握電切與止血之間的關系非常重要。筆者認為，先在5點和7點進行切割，將前列腺的主要血供阻斷，可以良好的控制出血。在電切BPH淺層組織時，為了縮短手術時間，可以不用完全止血；只要不影響視野或大出血，可連續切割。在接近包膜時，應該完全止血，以減少手術后出血。（3）防治TURS。手術時間越長，發生TURS的可能性越大，但只要采取預防措施，術中嚴密觀察，掌握手術時間，及時發現，早期預防處理，不會增加手術的危險性。有資料表明TURS的發生，主要是沖洗液迅速大量進入血液循環，使循環血量升高的同時，使血清鈉明顯下降，引起肺水腫、腦水腫、心衰和意識障礙等一系列病理生理改變和臨床表現［5］。沖洗液的吸收主要與沖洗液對前列腺窩的壓力、沖洗液的速度、手術時間及術中是否切破前列腺包膜損傷靜脈竇有關［6］。本組共有2例TURS發生，其中1例是因為并未采取低壓沖洗并且切破包膜，靜脈竇開放所致，另外1例TURS是因為靜脈竇損傷后沒有盡快停止手術所致。因此，筆者認為采取以下措施可有效預防TURS：（1）術中持續低壓灌洗，水柱低于40 cm而不是常規的80~100 cm。這樣沖洗液的壓力較小，入血量相應減少，TURS發生率也就減少。同時，由于壓力較小，前列腺腔內的壓力也小，未切除的組織容易突出，有利于切除。再者由于壓力不大，包膜張力不高，這樣在電凝和電切時，不容易損傷包膜及其外的靜脈竇，使TURS的發生機會減少。（2）手術時間大于60 min時，給與速尿20 mg、碳酸氫鈉100~200 ml，大于90 min者術中監測血清電解質，以能夠及時發現TURS，在其出現癥狀造成危害前，得到有效處理和控制。這樣實際上預防和減少了TURS的發生，有利于延長受傷時間，切除更多的前列腺組織，使手術更徹底、安全。（3）包膜切破，靜脈竇開放，止住動脈出血后，應盡快終止手術，插入氣囊導尿管壓迫止血。（4）術中出現煩躁、意識障礙、血壓下降等應考慮TURS發生，應及時利尿、補鈉等處理。

術前充分評估患者全身狀況，手術時根據整體情況進行TUVP，對年老體衰的患者不強求全部切除增生的腺體，應使切割的前列腺窩平整、光滑，并切割好膀胱頸及前列腺尖部，Ⅲ度以上的前列腺增生組織往往超過精阜水平［5］。

總之，對于巨大BPH患者，要求術者TURS技術熟練，充分術前準備，術中嚴密觀察，完全可行TUVP治療。對于巨大BPH，TUVP是較安全、并發癥少、療效好、可行的治療方法。

參 考 文 獻

［1］ 吳階平.泌尿外科學［M］.濟南：山東科技技術出版社，2004:1180.

［2］ 周強，季迎，匡凡.PVP聯合TURP治療巨大前列腺增生（附71例報告）［J］.臨床醫學工程，2008，15（11）:71-72.

［3］ 孫傳洋，單玉喜，顏純海.重度前列腺增生癥經尿道前列腺電氣化切割術［J］.臨床泌尿外科雜志，2001，16(3):129-130.

［4］ Tunuguntla HS，Evans CP.Minimally invasive therapies for benign prostatic hyperplasia［J］.World J Urol，2008，20(4):197-206.

［5］ Hubert J，Cormier L，Gerband PF，et al.Computer controlled of bladder pressure in the prevention of TUR syndrome:A randomized study of 53 cases［J］.Br J Urol，2008，78:288-300.

（收稿日期：2011-11-03）

（本文編輯：郎威）