鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療鼻腔解剖異常致鼻源性頭痛的療效觀察

【摘要】 目的 探討鼻腔解剖異常致鼻源性頭痛的診斷及鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的療效。方法 鼻源性頭痛患者75例，根據(jù)鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT檢查，確定解剖異常的部位和程度，進(jìn)行相應(yīng)的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。結(jié)果 75例中鼻中隔偏曲54例，鉤突肥大壓迫中鼻甲26例，泡狀中鼻甲或中鼻甲反向彎曲15例，鼻丘氣房過度發(fā)育壓迫鼻中隔11例，存在兩種或兩種以上解剖異常者47例。在鼻內(nèi)鏡下行相關(guān)手術(shù)，術(shù)后隨訪6~24個月，治愈37例，好轉(zhuǎn)32例，無效6例。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合鼻竇CT檢查可以提高鼻腔解剖異常致鼻源性頭痛的診斷率，相應(yīng)的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療此類頭痛的行之有效的手段。

【關(guān)鍵詞】 鼻源性頭痛； 鼻內(nèi)鏡； 診斷治療

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頭痛是臨床上非常多見的癥狀，病因多種多樣，其中繼發(fā)于鼻腔鼻竇解剖異常的頭痛是一個診斷和治療上的難題。按2004年國際頭痛協(xié)會(IHS)的分類［1］，鼻源性頭痛包括鼻-鼻竇炎所致頭痛和黏膜接觸點(diǎn)性頭痛兩種，后者是因?yàn)楸乔弧⒈歉]解剖結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致的一類頑固性頭痛。許多患者無明顯的鼻部癥狀，以致于長期被誤診。隨著影像技術(shù)及鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻源性因素所致的頭痛的診斷率得到提高。筆者2006年7月~2009年12月共收治75例鼻腔解剖異常所致鼻源性頭痛的患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例患者中，男37例，女38例；年齡18~67歲，平均年齡43歲，病程2~20年。頭痛與鼻腔通暢程度有明顯關(guān)系者44例。頭痛部位在鼻根、眼眶、前額部41例，顳部14例，頭頂部10例，枕部6例，部位不固定4例。55例頭痛存在勞累、情緒不穩(wěn)定、受涼等誘發(fā)因素。54例曾就診于神經(jīng)內(nèi)科，分別診斷為偏頭痛29例，血管神經(jīng)性頭痛18例，叢集性頭痛4例，神經(jīng)官能癥3例。

1.2 診斷方法 所有病例行鼻腔鼻竇冠狀位CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查，75例患者中確診鼻中隔偏曲54例，鉤突肥大壓迫中鼻甲26例，泡狀中鼻甲或中鼻甲反向彎曲15例，鼻丘氣房過度發(fā)育壓迫鼻中隔11例。其中存在兩種或兩種以上的解剖異常者47例，均排除鼻竇炎和鼻腔、鼻竇占位性病變。對有可能引起頭痛的部位用1％麻黃素丁卡因棉片表面麻醉，37例頭痛消失，32例頭痛減輕，6例無明顯變化。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行鼻內(nèi)鏡鼻腔手術(shù)，具體術(shù)式應(yīng)根據(jù)鼻腔解剖變異不同有所不同。包括鼻中隔成形術(shù)、單純前篩切除術(shù)、中鼻甲部分切除等，以上手術(shù)單獨(dú)或同時進(jìn)行，無需處理額竇、上頜竇、后篩。手術(shù)的目的是糾正鼻腔的異常結(jié)構(gòu)，恢復(fù)鼻腔鼻竇正常的通氣和引流，從而消除竇口鼻道復(fù)合體的骨性壓迫和黏膜擠壓，緩解神經(jīng)刺激癥狀。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：鼻腔結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，患者頭痛完全消失；好轉(zhuǎn)：鼻腔結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，頭痛發(fā)作頻率及強(qiáng)度減輕；無效：鼻腔結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，但頭痛無改善。

2 結(jié)果

本組75例患者中接受單純鼻中隔成形術(shù)28例，中鼻甲成形術(shù)4例，單純鉤突切除6例；鉤突切除加鼻中隔成形術(shù)18例，鉤突切除加前篩切除、中鼻甲成形術(shù)14例，鼻中隔成形術(shù)加中鼻甲成形術(shù)5例。術(shù)后隨訪6~24個月，痊愈37例，好轉(zhuǎn)32例，無效6例。有效率為92％

3 討論

頭痛在成人和兒童中非常多見，病因也是多種多樣。而鼻腔鼻竇的解剖異常與頭痛的關(guān)系目前還沒有明確定論。國內(nèi)外許多學(xué)者對此進(jìn)行研究，觀點(diǎn)各不相同。一般認(rèn)為，鼻源性頭痛的機(jī)制是由于鼻、鼻竇黏膜受壓迫(機(jī)械性或氣壓損傷性)，分布于鼻腔及鼻竇黏膜上的三叉神經(jīng)受到刺激，引起反射性頭痛，即黏膜接觸點(diǎn)性頭痛。其病因包括鼻中隔偏曲、棘突、鼻甲肥大和反向彎曲致鼻中隔和鼻甲、鼻甲和篩泡黏膜接觸。由于病變部位隱蔽、深在，常規(guī)檢查較難診斷鼻腔解剖異常所致的黏膜接觸點(diǎn)性頭痛。隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，這種頭痛才逐漸被人們所認(rèn)識，并成為一個新概念。Parsons等［2］首先報道了這一病因，并認(rèn)為手術(shù)治療有效。但直到2004年才被IHS列為一個新的頭痛病因。瑞士巴塞爾大學(xué)于2003年報道［3］，對20名頑固性頭痛患者進(jìn)行鼻內(nèi)手術(shù)糾正解剖異常，術(shù)后隨訪10年，65％的患者取得滿意效果。并提出對于長期保守治療無效的頭痛患者，應(yīng)進(jìn)行鼻內(nèi)檢查和手術(shù)的嘗試。姚良忠［3］報道，對24例存在鼻內(nèi)接觸點(diǎn)的偏頭痛或叢集性頭痛的患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)以解除鼻內(nèi)接觸點(diǎn)，隨訪12~36個月，痊愈8例，好轉(zhuǎn)13例。認(rèn)為鼻內(nèi)接觸性頭痛由于病因隱匿，容易被忽視，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)解除鼻內(nèi)的接觸點(diǎn)是治療該病的較好方法。黏膜接觸點(diǎn)性頭痛患者大多接受過多種止痛藥物治療，有的病史很長，反復(fù)不愈，癥狀時輕時重。這是因?yàn)楸丘つぜ肮悄び扇嫔窠?jīng)感覺纖維支配，當(dāng)某些刺激因素如冷熱、受涼、機(jī)械刺激等可以使鼻內(nèi)黏膜接觸點(diǎn)釋放P物質(zhì)，P物質(zhì)是一種神經(jīng)肽，具有強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張作用，從而產(chǎn)生各種形式的頭痛［5］。手術(shù)的目的就是糾正異常的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，去除鼻腔內(nèi)異常的接觸點(diǎn)，以消除或緩解頭痛癥狀。為了避免手術(shù)范圍的擴(kuò)大，減少正常結(jié)構(gòu)的損傷，術(shù)前必須依據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT檢查結(jié)果制定詳細(xì)的手術(shù)方案，如檢查結(jié)果與患者的頭痛癥狀不相符合，則手術(shù)過程中必須進(jìn)一步尋找黏膜接觸點(diǎn)。此外，術(shù)后適當(dāng)?shù)谋莾?nèi)鏡下?lián)Q藥，防止或解除鼻腔粘連有助于提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)治愈率。本組75例有效率高達(dá)92％，表明鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療黏膜接觸點(diǎn)性頭痛的有效方法。鼻內(nèi)鏡手術(shù)糾正鼻腔解剖異常，去除鼻腔黏膜接觸點(diǎn)，在矯正或去除病變的同時恢復(fù)鼻腔鼻竇正常的通氣和引流，從而消除竇口鼻道復(fù)合體的骨性壓迫和黏膜擠壓，緩解神經(jīng)刺激癥狀，使鼻腔接觸性頭痛的病因得以根除。因此，鼻內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合鼻竇CT檢查可以提高鼻腔解剖異常致鼻源性頭痛的診斷率，相應(yīng)的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療此類頭痛的行之有效的手段，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The international classification of head-ache disorders:2nd edition［J］.Cephalalgia，2004，24（1）:159-160.

［2］ Parsons DS，Batra PS.Functional endoscopic sinus surgical outcomes for contact point headaches ［J］.Laryngoscope，1998，108（5）:696-702.

［3］ Welge-Luessen A，Hauser R，Schmid N，et al.Endonasal surgery for contact point headaches:a 10-year longitudinal study ［J］.Laryngoscope，2003，113（12）：2151-2156.

［4］ 姚良忠，楊湘寧.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻內(nèi)接觸性頭痛［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（14）：656-657.

［5］ Alessandri M，Massanti L，Geppetti P，et la.Plasma chan-ges of calcitonin gene-related peptide and substance Pinpa-tients with dialyasis headache［J］.Cephalalgia，2006，26（11）：1287-1293.

（收稿日期：2011-10-11）

（本文編輯：郎威）