影響外傷性視神經損傷預后的多因素分析

【摘要】 目的 觀察鼻內鏡下視神經管減壓術對外傷性視神經損傷的治療效果，探討影響其預后的因素。方法 選擇85例外傷性視神經病患者作為觀察對象，其中53例實施手術治療為觀察組，32例采用保守治療為對照組。術后隨訪3個月，對比兩組間視力變化差異。結果 觀察組總有效率為54.7%，對照組總有效率為40.6%。多因素分析結果顯示，影響視力恢復的主要因素是手術治療、外傷后手術時期、傷后有無光感（P<0.05），而年齡、性別、受傷機制、視神經管骨折、昏迷史、腦脊液漏等因素與預后無關（P>0.05）。結論 鼻內鏡下視神經管減壓術治療外傷性視神經病變的療效明顯優于單純藥物治療。

【關鍵詞】 鼻內鏡； 外傷性； 視神經損傷； 視神經管減壓

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外傷性視神經病變（traumatic optic neuropathy， TON）是指頭面部受到撞擊性損傷后導致的視神經部分或者完全的功能喪失，危害大，保守治療效果差。鼻內鏡技術的發展使眼眶及視神經能清晰的暴露并進行手術操作［1］，已有許多報道介紹了該技術的優越性和療效。本文比較了鼻內鏡下視神經管減壓治療外傷性視神經損傷與藥物治療的差異，并分析其影響預后的因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月～2011年8月在筆者所在醫院就診的外傷性視神經損傷、并實施了鼻內鏡下視神經減壓的患者53例作為觀察組，另選擇2004年1月～2011年8月藥物治療的外傷性視神經損傷的患者32例作為對照組。觀察組中男47例，女6例；年齡11～70歲，平均（33.6±12.8）歲；雙側受傷2例，單側受傷例51例；手術前視力：無光感者45例，光感2例，手動4例，指數2例；其中有腦脊液鼻漏者11例，眶尖綜合征者2例。藥物組中男29例，女3例；年齡5～60歲，平均（37.0±15.3）歲；雙側受傷5例，單側受傷例27例；視力：無光感者18例，光感2例，手動2例，指數10例；眶尖綜合征1例，無腦脊液鼻漏患者。所有患者均進行視神經孔薄層CT掃描。

1.2 統計學處理 將所有患者根據傷后視力情況分為無光感組和有光感組，組內分別比較對照組和觀察組之間的療效差別。賦值見表1。進行Logistic回歸分析，研究眼視力預后的影響因素。見表1。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 患者仰臥位，全麻氣管插管，鼻內鏡下開放篩竇和蝶竇、或蝶上篩房，仔細辨認眶尖的紙板和蝶竇外上壁的視神經管隆凸，用金剛石電鉆磨薄視神經管骨壁至視神經管骨質約2/3呈蛋殼狀時，用鉤突刀仔細挑起后取出骨片，充分暴露視神經鞘膜及眶尖內側的紙板（不切開視神經鞘膜），使其全程減壓。若有腦脊液鼻漏者需行腦脊液漏修補術，若有骨片嵌入眶內者需行眶減壓術。浸有地塞米松液的明膠海綿覆蓋視神經。1根碘仿紗條填塞表面，再2根凡士林紗條填塞于鼻腔。術后給予抗生素抗感染、糖皮質激素、神經營養、擴血管等對癥綜合治療。術后72 h取出凡士林紗條，1周后抽除碘仿紗條并清理鼻腔。術后隨訪3個月。

1.3.2 藥物治療 所有接受手術或者保守治療的患者，入院后都給予糖皮質激素、神經營養、擴血管等治療，持續4周。隨訪3個月以上。

1.4 療效判定 將術后3個月的視力情況與術前視力進行比較，以判定療效。視力級別分為無光感、光感、眼前手動、眼前指數和能見標準視力表5個級別。術后視力提高1個級別者為有效，視力無進步為無效。

2 結果

統計顯示傷后無光感、外傷后手術時間大于7 d是影響預后的危險因素，手術治療是保護視力的有力措施。多因素回歸分析表明觀察組療效優于對照組。傷后有無光感及手術時機的選擇是影響視覺功能恢復的主要因素；年齡、性別、受傷機制、視神經管骨折、昏迷史、腦脊液漏與視覺功能的改善無顯著相關性。見表2。

3 討論

頭面部外傷導致視神經損傷在臨床上比較常見，損傷部位可見于眶內段、管內段、顱內段，最常見部位還是管內段［2］，包括原發性和繼發性兩種。視神經原發性受損是指外傷瞬間外力直接引起的損傷。繼發性損傷則是指外傷后，初期眼底無明顯改變，后期出現視力損失。發病原因可能與外傷所致機械性牽拉，軸索斷裂，傳導阻滯有關，而視神經血管痙攣，梗塞，壓迫和撕裂引起的局部血管機能不全和血液循環障礙可能是更重要的原因［3］。

糖皮質激素通過抗氧化作用減輕自由基對細胞膜性結構的損傷，減輕水腫。阻斷外傷性炎癥介質及血管活性物質的產生，減輕血管痙攣，保護了缺血的視神經軸突，早期沖擊量應用對挽救視力具有重要作用［4］。對照組中40.6%的患者獲得了視覺功能的改善，表明糖皮質激素治療仍然是重要的治療手段之一。

鼻內鏡下視神經管減壓術的治療原理是解除骨管，骨折片或積血對水腫的視神經的壓迫，及對小血管的刺激，增加視神經內的血流，恢復軸漿運輸。鼻內鏡下處理視神經病變具有視野清晰、損傷小、并發癥少等優點，使病損的視神經獲得較好的減壓、并且免受新的損傷，使視功能獲得較好的恢復。觀察組中64%的患者獲得了視覺不同程度的改善，明顯高于對照組（40.6%），表明鼻內鏡下的視神經管減壓是更為優越的治療外傷性視神經病變的治療方法。

視神經損傷經治療后視功能恢復的影響因素尚不十分清楚，主要可能與視神經損傷的程度有關，但沒有確切的證據。

參 考 文 獻

［1］ 田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:108-110.

［2］ 劉少章，袁洪峰.一氧化氮與創傷性視神經病變［J］. 中華眼外傷職業眼病雜志，1999，21(3):275-276.

［3］ 馬志中，劉鐵成.外傷性視神經病變手術與大劑量皮質激素治療的評價［J］.中華眼底病雜志，2000，16(1):75-77.

［4］ 姜文敏.唐羅生視神經再生的相關因素研究［J］.國際眼科雜志，2005，5(3):543-546.

（收稿日期：2011-09-27）

（本文編輯：王宇）