氯胺酮基礎分離麻醉后致小兒一側球結膜水腫1例

【關鍵詞】 氯胺酮； 基礎分離麻醉； 小兒； 球結膜水腫

1 病例介紹

男性患兒，5歲，體重20 kg，診斷為“右鎖骨骨折”，擬在氯胺酮基礎分離麻醉下行“切開復位克氏針內固定術”。術前，患兒體格檢查，除局部病變部位外，余無明顯異常，血常規、尿常規、出凝血功能及心電圖各項檢查均無異常，X片示“右鎖骨骨折”，麻醉評估ASA Ⅰ級，術前6 h禁食，4 h禁飲，術前30 min給予阿托品3 mg，魯米那0.05 g肌注。入室后建立靜脈通路，給予5%葡萄糖250 ml，常規檢測血壓、脈搏、呼吸及心率，各項指標均無異常，隨后按5 mg/kg給予鹽酸氯胺酮注射液100 mg，肌注，將患兒頭輕度向左側傾斜，手術開始。術中患兒心率160次/min左右，血壓 130~150/90~105 mm Hg，脈搏160次/min左右，呼吸20次/min左右，麻醉滿意，術程順利。術中補液約125 ml，麻醉、手術歷時1 h。術畢患兒安返病室，常規給予低流量吸氧、心電監護，各項檢測指標無明顯異常，查看患兒其左側球結膜水腫明顯，右側未發現異常，隨后請眼科醫師會診，排除原發性眼科疾病，暫觀病情變化，必要時給予脫水藥物治療。1 h后患兒球結膜水腫仍無明顯減退，遂給予20%甘露醇20 ml，靜脈滴注，繼續觀察病情變化。當日下午，查看患兒球結膜水腫逐漸減退，2 d后患兒左側球結膜恢復如常。

2 討論

氯胺酮基礎分離麻醉用于小兒麻醉的歷史由來已久，目前已成為小兒外科，尤其是基層醫院的常用麻醉方法。

氯胺酮屬于苯環己哌啶類，是目前唯一具有鎮靜、鎮痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥，其麻醉體征與傳統的全麻藥不同，麻醉后眼睛睜開，雖然各種反射如角膜反射、咳嗽反射與吞咽反射依然存在，但無保護作用。對麻醉與手術失去記憶，但遺忘作用不如苯二氮卓類藥顯著。甚至完全消失，但肌張力增強、眼球呈凝視或震顫，外觀似淺麻醉，但鎮痛效果好，尤其體表鎮痛明顯。這種現象被描述為分離麻醉［1］，亦是氯胺酮基礎分離麻醉的由來。

氯胺酮主要是選擇性的抑制丘腦的內側核，阻滯脊髓至網狀結構的上行傳導，興奮邊緣系統，并對中樞神經和脊髓中的阿片受體有親和力。產生麻醉作用，主要是抑制興奮性神經遞質（乙酰膽堿、L-谷氨酸）及N-甲基-D-天冬氨酸受體的結果；鎮痛作用主要是由于阻滯脊髓至網狀結構對痛覺傳入的信號及與阿片受體的結合［2］。對交感神經和循環系統有興奮作用，表現為血壓升高、心率加快、眼內壓和顱內壓增高、肺動脈壓及心排出量增高。大劑量應用時，可出現呼吸抑制和呼吸暫停。

基于氯胺酮上述的藥理作用機制，故該藥可引起如下的不良反應及副作用，（1）麻醉恢復期可出現幻覺、躁動不安、噩夢及譫語等。（2）麻醉后出現睜眼凝視及眼球震顫，肢體肌張力增強，呈木僵狀態；眼淚、唾液分泌增多，血壓、顱內壓及眼內壓升高等［3］。（3）暫時性失明。（4）偶有呼吸抑制或暫停、喉痙攣及支氣管痙攣、惡心、嘔吐等。因此，該藥對于高血壓、嚴重的心血管疾病及甲亢、癲癇等患者屬于禁忌證。

本院自將氯胺酮基礎分離麻醉用于小兒外科麻醉后，未出現過類似病例。本病例麻醉后出現單側球結膜水腫，筆者分析其原因，首先，氯胺酮的藥物作用，因其對交感神經和循環系統有興奮作用，引起顱內壓及眼內壓升高，較高的壓力壓迫局部的球結膜靜脈，致其回流受阻而引起水腫；其次，術中輸液較多或較快，因球結膜富有彈性，與下面的組織疏松相連，伸展性較大，當體內液體過多時，很易積聚于此處導致水腫；再次，上腔靜脈回流綜合征，因球結膜靜脈血大部分回流入上腔靜脈，手術中患兒頭偏向左側，壓迫左側靜脈，導致回流受阻，引起受壓側球結膜出現水腫；最后，體位影響，術中患兒墊高右側肩部，同時頭偏向左側，這一體位根據血流動力學受重力的影響，下垂部位毛細血管內流體靜水壓較高，液體容易滯留，故引起左側球結膜水腫。

參 考 文 獻

［1］ 莊心良，曾因明，陳柏鑾.現代麻醉學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社.2007:476-477.

［2］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.第16版.北京：人民衛生出版社.2007:319-320.

［3］ 夏時金.氯胺酮的不良反應［J］.臨床麻醉學雜志，1994，10(2)：116.

（收稿日期：2011-10-13）

（本文編輯：郎威）