老年人結腸癌并腸梗阻的診治體會

【摘要】 目的 探討老年人結腸癌并急性腸梗阻的診斷與治療。方法 回顧性分析2000~2008年58例60歲以上結腸癌并急性腸梗阻患者的外科治療資料。結果 58例中Ⅰ期切除38例，Ⅱ期切除12例，捷徑手術8例；58例中有伴發病者44例（75.9%），術后并發癥發生率29.3%。手術死亡率6.9%。結論 手術切除是高齡結腸癌患者最好治療方法，應早期診斷，早期治療。重視圍手術期的處理和選擇合適手術方式是減少并發癥、提高療效的關鍵。

【關鍵詞】 老年； 結腸癌； 腸梗阻； 外科治療

Diagnosis and Treatment of Aged Patients with Colonic Cancer and Intestinal Obstruction ZHAO Qiang.The Second Peoples Hospital of Deyang City，Deyang 618000，China

【Abstract】 Objective To explore appropriate diagnosis and treatment methods for aged colonic cancer patients complicated with intestinal obstruction.Methods Surgical records of 58 intestinal obstruction complicated colonic cancer patients aged 60 years or older were retrospectively analyzed from 2000 to 2008.Results Among the 58 patients，primary excision was done in 38 patients，secondary excision in 12，short-cut operation in 8，concomitant diseases were found in 44 patients（75.9%），postoperative complications in 29.3% patients，operation related mortality was 6.9%.Conclusion Operative excision was the best treatment for aged colonic cancer patients.Early diagnosis and treatment appropriate management of concomitant diseases.Recognition on perioperative management appropriate operation mode were the key measure to improve curative effect and reduce complication.

【Key words】 The aged； Colonic cancer； Intestinal obstruction； Surgical treatment

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隨著人口的老齡化日益突出，老年結腸癌患者在不斷增多，而結腸癌也成為老年急性腸梗阻的主要病因。老年患者多伴有其他嚴重疾病及機體免疫力下降，因此，病情多變而復雜，處理棘手。及時明確病因、選擇正確的治療方案是提高治愈率、減少并發癥及死亡率的根本所在。本文總結本院自2000年1月~2008年12月60歲以上結腸癌合并腸梗阻患者58例，現將診治體會總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共58例，其中男34例，女24例，年齡60~86歲，平均70.6歲。全組病例均有不同程度的腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等癥狀，有典型完全性腸梗阻癥狀，出現腹膜炎刺激征者40例，不完全性腸梗阻18例，腹部可觸及腫塊者8例，既往有便秘者21例，有便血者5例。腹部X線平片檢查均提示氣液平面及腸袢擴張，提示低位腸梗阻。入院時有合并癥者44例，占75.9%，其中貧血13例，低蛋白血癥20例，高血壓病12例，冠心病16例，糖尿病14例，慢性支氣管炎合并肺氣腫8例，電解質紊亂3例，同時合并2種以上疾病者12例。腫瘤部位：回盲部10例（17.2%），升結腸9例（15.5%），肝曲5例（8.6%），橫結腸8例（13.8%），脾曲9例（15.5%），降結腸11例（20.0%），乙狀結腸6例（10.3%）。按左右結腸分布：右半結腸28例（48.3%），左半結腸30例（51.7%）。全部病例均經術后病理證實，高分化腺癌12例（20.7%），中分化腺癌24例（41.4%），低分化腺癌8例（13.8%），乳頭狀腺癌6例（10.3%），管狀腺癌5例（8.6%），黏液腺癌3例（5.2%）。Dukes分期：B期：19例，C期：28例，D期：11例。發病至就診時間2 d~8個月，入院后保守治療時間3~72 h。

1.2 手術方式 本組病例均行手術治療，其中急診手術8例，其余病例均經12~72 h保守治療癥狀不緩解而行手術治療。采用Ⅰ期切除吻合術38例，其中根治術33例，姑息切除5例。另有Hartmann Ⅰ期切除結腸造口術5例，Ⅱ期閉瘺；Ⅰ期造瘺，Ⅱ期切除吻合7例。姑息性捷徑腸吻合術或單純造瘺術8例。

2 結果

本組病例痊愈或好轉出院54例，死亡4例，病死率6.9%，2例死于術后多器官功能衰竭，1例術后并發ARDS，因呼吸功能衰竭而死亡，1例因術后吻合口瘺合并糖尿病、慢阻肺搶救無效死亡。術后并發腸吻合口瘺3例，切口感染4例，肺部感染6例。

3 討論

3.1 老年結腸癌并腸梗阻的臨床特點 結腸癌并發急性腸梗阻是晚期結腸癌的主要并發癥，是常見的外科急腹癥之一，病情大多很嚴重，常需急診手術治療。總結老年人結腸癌合并腸梗阻患者有以下特點：（1）本組有39例Dukes分期為C期和D期，共占67.2%，病程長，易侵及周圍器官。老年結腸癌癌性梗阻是一個亞急性不全性梗阻過程，老年人大多對疼痛反應遲鈍，臨床特異性表現不明顯，且大多伴有其他系統疾病，易被其他疾病掩蓋，即使有排便習慣的改變及反復不全梗阻的表現，也易被認為是老年人習慣性便秘或胃腸功能紊亂，而未引起足夠重視，未及時進一步行結腸鏡或鋇灌腸檢查，從而延誤診斷［1］，最終病情發展至晚期引起腸梗阻，錯過最佳治療時期。因此，在臨床工作中一旦遇到老年人無腹部手術史，出現腸梗阻應考慮結腸癌的可能性，并常規行直腸指診、大便隱血檢查，必要時進一步行結腸鏡、鋇灌腸或腹部CT檢查以明確診斷，但行結腸鏡檢查時有可能在做腸道準備時將不全性腸梗阻演變為完全性腸梗阻，應多加注意觀察。（2）由于回盲瓣的作用結腸癌引起的腸梗阻實際上屬于閉袢型腸梗阻，易造成結腸極度擴張，極易造成腸缺血、壞死及穿孔等嚴重并發癥，臨床多表現為低位腸梗阻，頻繁嘔吐少見，腹脹多較明顯，偶可捫及包塊；X線常表現為高度膨隆的結腸袢，可見結腸袋［2］。（3）老年人體質差，常伴有多種并發疾病，如心血管系統、糖尿病及呼吸系統疾病，就診時常有不同程度的水電解質紊亂、貧血、營養不良及低蛋白血癥等，術后并發癥多，本組出現并發癥多達17例（29.3%），死亡4例（6.9%）。（4）老年人結腸癌以生長較慢、中高分化腺癌居多，惡性程度相對較低，手術切除率較高，本組病例中高分化腺癌共36例（62.1%），因此，在手術中應盡量行根治性切除治療。

3.2 老年人結腸癌并腸梗阻的治療原則 老年人結腸癌并發急性腸梗阻，保守治療效果往往不佳，且延長保守治療時間，可能會出現水及電解質紊亂等并發癥，與其他系統伴發病形成惡性循環，從而危及生命。因此，該病治療應以外科手術治療為主，手術治療應首先考慮到患者的生命安全，其次才是病因的根除［3］；其手術治療目的是切除原發腫瘤，解除梗阻，改善患者生活質量，而不在于徹底根治，更不宜做擴大根治手術，以免增加手術危險性和術后并發癥。

3.3 老年人結腸癌并腸梗阻術式選擇及體會 多年來的實踐證明，只要患者全身情況好，無嚴重伴發病，病變局限，腸管血運好，水腫輕，施行Ⅰ期右半結腸切除、吻合是安全可靠的。本組20例行Ⅰ期右半結腸切除吻合術，術后均未發生吻合口瘺。對于左半結腸癌性腸梗阻的手術治療尚有爭議。傳統的方法是分期手術，先行梗阻近端腸管造瘺減壓解除梗阻，Ⅱ期切除病灶。主要原因是由于左半結腸腸腔內儲存大量糞便，細菌數量大，毒性高，極易污染腹腔、吻合口和切口；且左半結腸壁薄，血運差，蠕動恢復慢；另外梗阻近端結腸擴張和水腫，與遠端腸腔口徑相差甚大，吻合后易發生吻合口瘺。一旦發生腸吻合口瘺或形成糞性腹膜炎，病死率可達25%~50%［4］。分期手術的優點是術中不需要徹底行梗阻腸段腸腔清洗，手術時間短，術后腸造瘺口開放早，進食早，恢復快，為Ⅱ期手術關閉腸造瘺口創造了良好條件。但分期手術的缺點是住院時間長，需忍受再次手術的痛苦，增加癌腫種植擴散的機會，乃至丟失根治切除的機會。近年來由于廣泛應用抗生素及營養支持等治療，主張Ⅰ期切除吻合者逐漸增多。本組30例左半結腸癌中行Ⅰ期切除吻合術18例，發生腸吻合口瘺共4例，其中1例死亡；行Hartmann Ⅰ期切除結腸造口術3例，Ⅱ期閉瘺；Ⅰ期造瘺，Ⅱ期切除吻合5例；姑息性捷徑腸吻合術或單純造瘺術4例。因此，筆者認為只要充分的術前準備，正確的術中處理，老年人左半結腸癌并梗阻行Ⅰ期切除吻合也是可行的。正確的術中處理包括：（1）徹底術中腸道灌洗。近年來傳統的術前清潔灌腸已被術中梗阻近端腸道減壓、灌洗所取代。本院處理方法是一般在梗阻近端約8~12 cm處腸壁先做荷包縫線，在其中心戳洞，插入內徑約2 cm橡皮管，扎緊荷包縫線并以低負壓吸引，或經闌尾殘端插管至盲腸，用溫生理鹽水反復沖洗腸腔，直至沖洗液清亮，再用250 ml生理鹽水加入甲硝唑1.0 g和5-Fu 1.0 g緩慢注入腸腔內留置。最后切除病變腸管，行Ⅰ期切除吻合。（2）吻合要無張力，吻合口要有良好的血運。吻合要緊密吻合，最好應用吻合器。要嚴格遵循夏穗生［3］倡導的“上要空，口要松，下要通，引流要過危險期”的處理原則。（3）徹底沖洗腹腔，要充分引流。吻合口附近放置有效引流管保留10~12 d。當然，對于高齡、梗阻時間長、腸管極度擴張、血運差、水腫嚴重、伴有嚴重并存疾病者，應以挽救生命為主，力求安全、簡便、有效，爭取再次手術的機會。

3.4 重視圍手術期的處理 老年人結腸癌并腸梗阻多為晚期，且常有并存疾病，因而大大地增加了手術的危險性和術后并發癥的出現，圍手術期的處理尤為重要，應引起高度重視。術前應行胃腸減壓以及抗生素的使用，糾正嚴重的貧血、低蛋白血癥和水電解質紊亂，必要時請內科醫生協助診治伴發病，如糖尿病、心血管疾病及慢性肺病等疾病，及時消除和糾正加重心肺負擔、影響心肺功能的不利因素。術后早期營養支持治療對于保持組織和器官的結構與完整、維持機體免疫功能具有重要意義；術后常規進重癥監護病房進行生命體征的連續監測，有利于老年患者安全度過圍手術期；并對伴發疾病的積極治療，對防止術后并發癥及降低死亡率均有重要意義。

總之，對于老年結腸癌并腸梗阻患者，治療應首選手術治療，手術方式仍應遵循腫瘤外科治療原則。近年來，隨著術前處理、術中結腸灌洗、吻合技術的改進、抗生素的使用和術后的營養支持治療，越來越多的學者認為Ⅰ期切除腫瘤并吻合是可取的、安全的，并能使5年生存率提高［5］。但仍要嚴格掌握指征，重視圍手術期的治療，是降低死亡率、減少并發癥、延長術后生存時間的關鍵。

參 考 文 獻

［1］ 徐新，孫淑明，劉婉秀.老年結腸癌的特點及術式探討［J］.實用醫學雜志，2004，20（4）：435-436.

［2］ 陶秀平，唐正華，張裕華.結腸癌并急性腸梗阻的外科治療［J］.醫學臨床研究，2005，22（4）：550.

［3］ 夏穗生.論低位次結腸梗阻與急診Ⅰ期切除吻合術［J］.實用外科雜志，1998，8（1）：1-2.

［4］ 王建宇，鄭英斌，楊鐵建.老年急性腫瘤性結腸梗阻的外科處理（附98例臨床分析）［J］.中國普通外科雜志，2002，11（11）：652-654.

［5］ 黎超平.結腸癌致腸梗阻20例臨床分析［J］.右江醫學，2005，33（4）：401.

（收稿日期：2011-08-29）

（本文編輯：郎威）