全麻加神經(jīng)阻滯在小年齡組腭裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用研究

【摘要】 目的 探討小年齡（1~3歲）腭裂全麻基礎(chǔ)上加神經(jīng)阻滯麻醉有無臨床意義。方法 選擇60例ASA Ⅰ~Ⅱ級1~3歲腭裂修復(fù)術(shù)患兒，分成三組。A組，全麻加神經(jīng)阻滯組；B組、C組全麻不加神經(jīng)阻滯組，B組誘導(dǎo)或維持用芬太尼，C組不用芬太尼。觀察術(shù)中用芬太尼量、異氟醚濃度、拔管時間及三組麻醉前、插管后、手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束后、拔管后收縮壓、心率及在蘇醒室的情況，并作比較。結(jié)果 三組患兒一般情況、年齡、體重、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組拔管時間最長，與A組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；C組用異氟醚濃度最高，與A組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；B組拔管后，C組手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束、拔管后SBP和HR均明顯高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 小年齡組腭裂修復(fù)術(shù)在全麻的基礎(chǔ)上加用神經(jīng)阻滯，能維持循環(huán)系統(tǒng)中的穩(wěn)定，減少全麻藥的用量，清醒早，術(shù)后有鎮(zhèn)痛效果。

【關(guān)鍵詞】 全麻； 神經(jīng)阻滯； 小年齡腭裂

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腭裂是常見的先天性畸形之一，手術(shù)已提早到1~3歲進行，為了滿足手術(shù)要求，尋找一種安全，有效的麻醉方法，本組對60例小年齡組腭裂采用了三種麻醉方法，進行觀察對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASA Ⅰ~Ⅱ級小年齡組（1~3歲）腭裂60例，隨機分成三組，每組20例。A組全麻加神經(jīng)阻滯組，B、C全麻不加神經(jīng)阻滯組，B組誘導(dǎo)加芬太尼，C組誘導(dǎo)時不加芬太尼。

1.2 麻醉方法 阿托品0.01~0.02 mg/kg，魯米那3 mg/kg，術(shù)前半小時肌注，氯胺酮4~8 mg/kg肌注入手術(shù)室。A組氯胺酮2 mg/kg，咪唑安定0.2 mg/kg，卡肌寧0.05 mg/kg，誘導(dǎo)插管后，吸入異氟醚維持，手術(shù)開始時，術(shù)者先用1%利多卡因行腭大神經(jīng)、鼻腭神經(jīng)共3 ml阻滯麻醉后，手術(shù)區(qū)域再用五十萬分之一腎上腺素加0.25%的利多卡因局部浸潤麻醉，（利多卡因總量小于4 mg/kg）。B組氯胺酮2 mg/kg，咪唑安定0.2 mg/kg，芬太尼5~10 μg/kg，卡肌寧0.5 mg/kg，誘導(dǎo)插管后，術(shù)者對手術(shù)區(qū)域也僅用五十萬分之一付腎素封閉，而不加局麻藥，術(shù)中單純異氟醚維持。三組均經(jīng)口腔氣管插管，機械通氣，呼吸頻率20~24次/min，呼吸比1∶1.5；潮氣量VT 8~12 mg/kg，入室后開放靜脈后監(jiān)測BP、HR、ECG、R、SpO2、PETCO2，手術(shù)結(jié)束前半小時不再追加靜脈麻醉劑，結(jié)束前10 min停止吸入異氟醚，同時行輔助人工呼吸，待自主呼吸恢復(fù)，VT≥8 mg/kg，f≥20次/min，SpO2不吸氧95%以上，患兒喉反射完全恢復(fù)，能吞咽、清醒，能睜眼，有欲哭狀，符合拔管條件，充分吸氧，吸血后拔管送回復(fù)蘇室觀察。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，統(tǒng)計學(xué)處理采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般情況年齡、體重、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 3組麻醉用藥及拔管時間，A組異氟醚吸入濃度為（0.86±0.12）%，神經(jīng)阻滯用利多卡因總量小于4 mg/kg。B組異氟醚吸入濃度（0.90±0.20）%，芬太尼用量（9±2） μg/kg，C組異氟醚吸入濃度為（1.52±0.14）%。見表1。

2.3 循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)監(jiān)測 見表2。

2.4 拔管時間為手術(shù)結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管所需時間，A組拔管時間（13.1±3.2） min，B組為（39.1±12.1） min與A組比較（P＜0.01），C組為（14.2±5.6） min。拔管后觀察患兒在蘇醒室情況，A組患兒安靜，無嘔吐。B組8例哭鬧，嘔吐2例，嗆咳3例，6例用鈉絡(luò)酮催醒，未發(fā)生呼吸遺忘暫停者。C組嘔吐2例，嗆咳3例，5例哭鬧。出血量所有小兒均少于總量5%，無一例輸血者，補液量（250±80） ml。

3 討論

由于腭裂早期修復(fù)有利于發(fā)音矯正，小年齡組（1~3歲）腭裂修復(fù)術(shù)的廣泛開展已勢在必行，這對麻醉醫(yī)生提出了更高的要求。小年齡組腭裂修復(fù)要求麻醉平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完全，滿足手術(shù)要求，保證安全的同時淺麻醉，早蘇醒，拔管后能自理呼吸道，蘇醒期平穩(wěn)，無痛，無惡心、嘔吐及躁動，不發(fā)生誤吸，呼吸遺忘，暫停等。手術(shù)結(jié)束后呼吸中樞不受全麻藥及鎮(zhèn)痛藥的影響，而保持自主呼吸及呼吸道通暢，不發(fā)生呼吸道梗阻。

本研究中，A組全麻加神經(jīng)阻滯麻醉方法中腭大孔及局部浸潤麻醉，操作簡便易行，效果確切，局麻藥用量不大，無明顯毒副作用，且局部鎮(zhèn)痛完全，術(shù)中結(jié)果顯示能阻斷手術(shù)刺激對患兒循環(huán)系統(tǒng)影響，保持心率、血壓平穩(wěn)。合并全麻時可顯著減少吸入麻醉藥和靜脈藥的用量，使患兒保持在淺麻醉狀態(tài)下進行手術(shù)，易于掌握，術(shù)畢清醒快，自主呼吸和吞咽、咳嗽功能恢復(fù)良好，拔管后保持自主呼吸，無呼吸遺忘及重新進入麻醉睡眠狀態(tài)，且術(shù)畢有一定的鎮(zhèn)痛效果，使蘇醒期平穩(wěn)，患兒無躁動，無惡心、嘔吐，從而減少了術(shù)畢誤吸、呼吸道梗阻、喉水腫、傷口感染以及縫合處撕裂、術(shù)后穿孔的發(fā)生。術(shù)中局麻藥代替芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛，克服了用芬太尼對小年齡組兒童造成的不良反應(yīng)。B組術(shù)中用異氟醚同時用芬太尼麻醉雖能抑制循環(huán)系統(tǒng)對手術(shù)刺激反應(yīng)，保持血壓和心率平穩(wěn)，但有部分芬太尼分布在脂肪和肌肉組織中，由于手術(shù)熟練程度的提高，手術(shù)時間較以前大大縮短，芬太尼用于小年齡組腭裂（本文不包括5歲以上腭裂）在蘇醒期的釋放會持續(xù)一段時間，延長拔管時間，有的拔管后重新進入麻醉睡眠狀態(tài)，影響蘇醒質(zhì)量，且使用芬太尼后有引起惡心嘔吐等副作用。使用對抗藥納絡(luò)酮會使小兒哭鬧、興奮、煩躁，影響術(shù)后鎮(zhèn)痛，而神經(jīng)阻滯則術(shù)后鎮(zhèn)痛完全，而不影響蘇醒作用。這一優(yōu)點在硬膜外加淺全麻應(yīng)用于心胸外科手術(shù)麻醉優(yōu)于單純?nèi)樵缫驯蛔C實。C組不用芬太尼，單用異氟醚，術(shù)中異氟醚用量較大，即使加大異氟醚濃度也抑制不了循環(huán)系統(tǒng)對手術(shù)刺激的反應(yīng)，表現(xiàn)在C組手術(shù)開始后血壓和心率一直較術(shù)前高，這顯然與術(shù)中鎮(zhèn)痛不全有關(guān)，說明單用異氟醚，即使加大濃度與用量也不能完全阻斷手術(shù)的有害刺激，滿足手術(shù)要求，是不可取的。

總之，全麻加神經(jīng)阻滯比單純?nèi)樾g(shù)中利于維護循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，麻醉平穩(wěn)，減少全麻藥的用量，術(shù)后安全，既能保證小年齡組腭裂修復(fù)患兒早清醒，又可獲得一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，值得推廣。

（收稿日期：2011-10-08）

（本文編輯：郎威）