Ⅰ期闌尾切除術治療闌尾周圍膿腫的臨床體會

【摘要】 目的 總結Ⅰ期切除闌尾術治療闌尾周圍膿腫的經驗。方法 回顧性分析2002年1月~2011年9月本院132例手術治療的闌尾周圍膿腫患者的臨床資料。結果 132例闌尾周圍膿腫全部Ⅰ期切除闌尾，術后并發切口感染8例，有2例并發輕微的闌尾殘端瘺，經充分引流治療，瘺發生后半個月自行愈合，術后近期無粘連腸梗阻等并發癥發生，132例均治愈出院。結論 闌尾周圍膿腫不是Ⅰ期切除闌尾術的禁忌證，積極采取適合的手術方式能及早控制炎癥縮短療程，減少費用。

【關鍵詞】 闌尾周圍膿腫； Ⅰ期闌尾切除術

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎的一種常見并發癥，臨床上通常主張保守治療，但病程長，復發率高，給患者造成精神上的痛苦和經濟上的負擔。筆者所在醫院于2002年1月~2011年9月采用Ⅰ期切除術治療闌尾周圍膿腫132例，效果良好，無嚴重并發癥發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組132例中男69例，女63例。年齡16～76歲，平均43歲。腹痛至就診時間為3～14 d，入院前132例全部用不同抗菌素治療，轉移性右下腹痛102例，直接右下腹痛13例，右下腹痛中間減輕突然加重者32例，均有右下腹有固定壓痛，有反跳痛127，可觸及右下腹包塊112例，因腹肌緊張不能觸及包塊20例。全身癥狀重體溫38 ℃以上者87例，腹部B超檢查132例全部有右下腹部炎性包塊，57例炎性包塊中央有液性暗區。

1.2 治療經過 術前聯合應用抗生素作圍手術期處理，采用硬膜外麻醉或聯合阻滯麻醉，刀口取右下腹包塊為中心的斜切口或腹直肌外緣切口進入腹腔，注意保護刀口，探查膿腫部位，先腫塊中部鈍性剝離達膿腔吸凈膿液及壞死組織、糞石等，盡量不污染腹腔及刀口，83例闌尾穿孔部位在闌尾體尾部根部尚沒有壞死盲腸水腫輕者常規切除闌尾包埋殘端，20例闌尾穿孔部位在闌尾體尾部但根部壞死盲腸明顯水腫者和21例闌尾根部穿孔者在闌尾基部切除全闌尾，間斷全層縫合關閉闌尾開口的盲腸壁，間斷漿肌層縫合與周圍脂肪垂、網膜等組織一并結扎加強關閉的闌尾開口，8例全闌尾壞死自切者切除闌尾及闌尾開口處壞死的盲腸壁，間斷全層縫合關閉盲腸口，間斷漿肌層縫合與周圍脂肪垂、網膜等組織一并結扎加強關閉的盲腸口。切除壞死的大網膜，徹底止血，擦凈腹腔，盲腸下放一枚硅膠引流管從刀口外側另戳小口引流。關閉腹膜后，用0.2%甲硝唑250 ml加慶大霉素16萬U的溶液沖洗刀口分層縫合刀口。腹腔引流管，尾部根部尚沒有壞死盲腸水腫輕常規切除闌尾包埋殘端者一般術后24~72 h拔管，闌尾根部壞死盲腸明顯水腫闌尾基部切除全闌尾者排便后2~3 d拔管。

2 結果

術后1~3 d體溫全部降至正常，血象亦迅速恢復正常，并發切口感染9例，有2例術后5 d并發輕微的闌尾殘端瘺，經充分引流治療，瘺發生后半個月自行愈合，術后近期無粘連腸梗阻等并發癥。住院時間7~21 d，平均9 d。

3 討論

3.1 手術時機 闌尾周圍膿腫系指原發性闌尾炎滲出、化膿、壞疽、穿孔被周圍組織包裹所形成的膿腫［1］。通常一般采用保守治療或經皮穿刺抽膿，置管引流以及切開引流后再行Ⅱ期手術切除的治療方法［2］。因為Ⅰ期切除闌尾困難較多，術中和術后可能發生一系列并發癥，如術中腸道損傷，術后切口感染、腸瘺、炎癥擴散、闌尾殘端瘺等。保守治療雖病情可得到緩解，但需時間較長，輕者常變成慢性而后行Ⅱ期手術切除術治療，重者膿腫潰破可引起彌漫性腹膜炎、中毒性休克、化膿性門靜脈炎、肝膿腫、腸內、外瘺等嚴重的并發癥而中轉手術治療。我們的體會是術中徹底清理腹腔積膿，徹底去除闌尾及周圍壞死病灶，注意處理闌尾殘端或闌尾開口的盲腸壁，充分有效的引流，結合聯合應用有效抗生素等措施，Ⅰ期手術治療并不增加并發癥的發生率，能夠及時消除感染來源，住院時間短、費用低，避免多次復發和闌尾周圍炎癥腫塊及膿腫引起的并發癥，避免了保守治療者擇期手術、引流者再次手術切除闌尾。本組病例并發切口感染9例，有2例并發輕微的闌尾殘端瘺，因此闌尾周圍膿腫不是Ⅰ期闌尾切除術的禁忌證，Ⅰ期闌尾切除術是一種積極可取的治療手段。

3.2 手術要點 （1）選擇腹肌松弛良好的麻醉，硬膜外麻醉、聯合聯合阻滯麻醉或全身麻醉。（2）刀口選擇在麻醉生效后觸診右下腹包塊為中心的斜切口或腹直肌外緣切口。（3）切開腹膜時注意防止損傷與腹膜粘連腸管，注意保護刀口。（4）膿腫部位不一，以手指鈍性分離探查膿腫時要手摸心會，選擇一安全度大的位置進入。如膿腫位于髂窩，可緊靠腹壁大膽向膿腔鈍分，而腸間隙膿腫則需探索找出一粘連松、腔壁薄的位置進入。分離過程中要用力適當，沿腸管縱向進行。這樣可避免損傷腸管、血管。進入膿腔吸凈膿液及壞死組織、糞石等，盡量不污染腹腔及刀口。（5）闌尾切除后殘端處理必須可靠。闌尾穿孔部位在闌尾體尾部根部尚沒有壞死盲腸水腫輕者常規切除闌尾包埋殘端，闌尾穿孔部位在闌尾體尾部，但根部壞死、盲腸明顯水腫或闌尾根部穿孔時在闌尾基部全闌尾切除，間斷全層縫合關閉闌尾開口的盲腸壁，間斷漿肌層縫合與周圍脂肪垂、網膜等組織一并結扎加強關閉的闌尾開口，全闌尾壞死、自切者切除闌尾及闌尾開口處壞死的盲腸壁，間斷全層縫合關閉盲腸口，間斷漿肌層縫合與周圍脂肪垂、網膜等組織一并結扎加強關閉的盲腸口。(6) 切除壞死的大網膜，徹底止血，擦凈腹腔，不沖洗腹腔，防止膿液擴散。（7）盲腸下放一枚硅膠引流管從刀口外側另戳小口引出引流，腹腔引流管，尾部根部尚沒有壞死、盲腸水腫輕、常規切除闌尾包埋殘端者一般術后24~72 h拔管，闌尾根部壞死、盲腸明顯水腫、闌尾基部切除全闌尾者排便后2-3天拔管，這樣易發現闌尾殘端瘺，本組病例有2例術后5 d并發輕微的闌尾殘端瘺，經充分引流治療，瘺發生后半個月自行愈合。（8）關閉腹膜后，用0.2%甲硝唑250 ml加慶大霉素16萬U的溶液沖洗刀口，防止腹腔再次污染。

參 考 文 獻

［1］ 吳階平.黃家駟外科學［M］.第4版.北京:人民衛生出版社，1986:1134.

［2］ 吳在德.外科學［M］.第5版.北京：人民衛生出版社，2001：542-543.

（收稿日期：2011-10-13）

（本文編輯：梅宏偉）