83例重癥心臟瓣膜病的外科治療體會

【摘要】 目的 總結重癥心臟瓣膜病的手術治療經驗。方法 2004年6月至2011年6月我院共對82例重癥心臟瓣膜病患者實行了心臟瓣膜置換術。結果 術后早期死亡4例，3例死于術后低心輸出量綜合征，1例于術后一周出現心包填塞，呼吸、循環功能衰竭，搶救無效死亡，余病例全部康復出院。死亡率4.82%。術后隨訪，復查心臟彩超示心臟均有不同程度縮小，心功能均有改善，其中心功能Ⅰ級20例，Ⅱ級56例，Ⅲ級4例。結論 只要嚴格掌握手術適應證，積極有效的術前準備，加強心肌保護和提高手術技巧，嚴密的術后監護，就可以提高重癥心臟瓣膜病手術的成功率。

【關鍵詞】 心臟瓣膜??； 外科治療

83 cases of severe surgical treatment of valvular heart disease LI Xiang-qun，CHEN Gui-he，JIANG Zhao-yang，et al.Huaihua First Peoples Hospital，Huaihua 418000，China

【Abstract】 Objective To summarize the surgery experience of severe valvular heart disease.Methods From June 2004 to June 2011，a total of 82 patients in our hospital with severe heart valve disease underwent valve replacement surgery.Results Early postoperative，4 died，3 died of low cardiac output syndrome，1 case died of respiratory，circulatory failure in a week after surgery because of pericardial tamponade.The remaining patients all recovered and were discharged. Mortality rate was 4.82%.Follow-up of 74 cases all reviewed of echocardiography， 20 cases of showed varying degrees of reduced cardiac，cardiac function were improved， the center features 20 cases of cardiac function grade Ⅰ，56 cases in gradeⅡ，4 cases in grade Ⅲ.Conclusion It could increase the achievement ratio in the operations with severe valvular heart disease by Strict indications，effective preoperative preparation and myocardial protection，skilled surgical techniques and close monitoring.

【Key words】 Valvular heart disease； Surgical treatment

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重癥心臟瓣膜病患者由于病程長，瓣膜病變重，心肌損傷重，心功能差，很多合并有多臟器功能損害，手術風險大，術后并發癥多，死亡率高。2004年6月~2011年6月，筆者所在院對83例重癥心臟瓣膜病患者實行了心臟瓣膜置換術，由于提高了手術技術，重視圍手術期各個環節的處理，采取綜合措施，取得良好效果，現總結報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者男33例，女50例，年齡17~61歲，平均（41.4±4.29）歲，病程1.5~25年，術前均行心臟彩超、胸片、心電圖和冠脈造影檢查（50歲以上）等明確診斷。其中風濕性心臟病69例，退行性心臟瓣膜病11例，先天性心臟病3例。單純主動脈瓣病變10例，單純二尖瓣病變12例，主動脈瓣和二尖瓣聯合瓣膜病變60例。三尖瓣中重度關閉不全25例，巨大左房16例，肺動脈高壓10例，左房血栓12例。合并高血壓6例，糖尿病4例，腦梗塞5例，膽囊炎1例，腎功能不全3例。心功能Ⅱ~Ⅲ級60例，心功能Ⅳ級22例，心電圖示房顫65例，胸片示心胸比率為0.55-0.91，心臟彩超示左心室舒張末期內徑（LVEDD）54~93 mm， 左心室收縮末期內徑（LVESD）40~69 mm，左室射血分數（EF）為32%~61%。

1.2 手術方法 本組均采用氣管插管靜脈復合麻醉，胸骨正中切口，淺低溫或中低溫體外循環，30例使用國產西京鼓泡式氧合器（2008年以前），40例使用國產希健-Ⅱ型膜肺，12例使用Medreronic膜肺。均阻斷主動脈，給予4∶1晶體含鉀心臟停搏液，經主動脈根部灌注或切開主動脈直接灌注冠狀動脈。83例患者均行心臟瓣膜置換術，其中二尖瓣置換術12例，主動脈瓣置換術10例，二尖瓣置換＋三尖瓣成形術７例，二尖瓣置換＋主動脈瓣置換術40例，二尖瓣置換＋主動脈瓣置換術＋三尖瓣成形術11例，主動脈竇瘤破裂修補＋主動脈瓣置換術3例。置換瓣膜中２例為生物瓣，其余均為機械瓣。全組主動脈阻斷時間39~141 min，轉機時間52~210 min；心臟自動復跳35例，電擊復跳47例，其中2例復跳困難。20例患者術中使用改良超濾。

2 結果

本組住院死亡4例，死亡率4.82%。3例死于術后低心輸出量綜合征，1例于術后1周出現心包填塞，呼吸、循環功能衰竭，搶救無效死亡。因心包填塞二次開胸止血6例，術后低心輸出量綜合征12例，胸骨松動、切口感染行二期縫合3例。隨訪1個月~7年，有3例患者猝死，原因不明，4例患者出現瓣周漏，其中1例再次手術；復查心臟彩超示心臟均有不同程度縮小，心功能均有改善，其中心功能Ⅰ級20例，Ⅱ級56例，Ⅲ級4例。

3 討論

懷化地處貧困山區，氣候潮濕寒冷，風心病發病率較高，患者由于經濟困難和健康知識缺乏，往往拖延很長時間，尋求手術時病情已經非常嚴重。

國內外報道重癥心臟瓣膜病患者心臟瓣膜置換術后早期死亡率高達5%~10%［1］。近年來，隨著體外循環技術和心臟手術技巧的提高，重癥心臟瓣膜病患者手術效果顯著提高，死亡率明顯降低。

重癥心臟瓣膜病的診斷標準：（1）全心擴大，心胸比率≥0.70；（2）左心室擴大，左室舒張末期內徑（LVEDD）≥70 mm，左室收縮末期內徑（LVESD）≥55 mm；（3）心功能Ⅳ級；（4）中度以上肺功能損害；（5）心電圖示左心室肥厚伴勞損或雙心室肥厚；（6）急診換瓣手術；（7）二次換瓣手術；（8）雙瓣膜置換術：（9）肝、腎、腦等臟器功能損害。凡符合其中兩項者為重癥心臟瓣膜病［2］。

充分的術前準備是提高手術成功率的重要保證，重癥心臟瓣膜病患者往往病情重，心功能差，合并多臟器功能損害，手術耐受性差，特別是年齡偏大，病程較長的患者。我們對于50歲以上的需要做換瓣手術的患者，不管有無癥狀，術前常規行冠脈造影以排除冠心病。術前必須改善心功能，限制體力活動，常規使用強心、利尿藥物和極化液，糾正水電解質紊亂，加強營養，改善肝腎功能。對合并高血壓及糖尿病的患者在圍手術期要監測和控制血壓和血糖。對于合并感染性心內膜炎或其他病變，心功能不易改善，應果斷采取手術，挽救患者生命，以免錯過手術時機［3］。

術中處理至關重要，首先要注意心肌保護，筆者所在醫院采用4∶1高鉀含血停跳液保護心肌，心包腔內用冰屑局部降溫，左心吸引一定要有效，保持心臟松軟。提高手術技巧和熟練程度，盡量縮短主動脈阻斷時間和體外循環時間，可以有效地減少心肌再灌注損傷，有利于術后恢復。防止心臟過脹，特別是在心臟復跳以后并行循環期間。盡可能地糾正心臟瓣膜病變，對于風濕性心臟病患者，二尖瓣置換一般采用連續縫合，可以縮短主動脈阻斷時間，主動脈置換一般采用間斷縫合，可以減少瓣周漏的發生，退行性心瓣膜病患者由于其瓣環組織較脆，容易撕脫而形成瓣周漏，我們一般采用間斷縫合，確認縫到瓣環。術中根據瓣膜的情況保留二尖瓣的瓣葉和瓣下結構，但需注意人工瓣膜的開口，仔細檢查，避免卡瓣。聯合瓣膜病主動脈瓣置換的手術指征有時候比較難把握，有些需要術中探查才能決定，本院有兩例患者術前以為是單純的二尖瓣手術，結果術中發現主動脈瓣反流嚴重，同時更換了主動脈瓣。有三種方法可以術中判斷主動脈反流的程度，（1）灌注心臟停搏液時觀察主動脈竇部的張力，如果主動脈根部和竇部空虛就提示主動脈瓣嚴重反流；（2）灌注心臟停搏液時如果大部分從左心吸引管流出而冠狀靜脈竇流出很少就提示主動脈瓣嚴重反流；（3）直接切開主動脈根部探查主動脈瓣的情況。在通過（1）、（2）種方法高度懷疑主動脈瓣反流時可采用（3）種方法。積極處理三尖瓣關閉不全，對中度以上的功能性關閉不全有必要進行處理。筆者所在醫院采用Devega法環縮三尖瓣環至三尖瓣口剛好可容兩橫指半，對于瓣環擴大明顯者可使用人工瓣環成形術。術前水鈉潴留嚴重者，可于復溫時開始超濾，濾出多余水分，使紅細胞壓積保持在0.30以上。心臟手術患者失血少、輸血少對其術后恢復是大有幫助的，手術臺上盡量減少失血，出血盡量回收，積血盡量回輸，盡量減少血液的破壞，止血要仔細，魚精蛋白要足量，關胸時如果滲血多且血凝塊少或者ACT明顯增高時要及時補充魚精蛋白，在ICU如果引流多也要追加魚精蛋白。

嚴密的術后監護、及時發現和處理并發癥是降低重癥瓣膜病術后早期死亡的關鍵。循環功能的穩定是重中之重，低心輸出量綜合征是常見的并發癥，也是造成患者早期死亡的重要因素，低心輸出量綜合征造成重要臟器供血不足，從而加重肺、肝、腎等重要臟器功能損害，引起多器官功能衰竭。本組術后患者均常規應用正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺、米力農等增強心肌收縮力，血管擴張劑硝普鈉、硝酸甘油等降低心臟負荷，監測中心靜脈壓（CVP）和有創血壓，盡量補充膠體液，根據CVP、有創動脈壓、心率、尿量等判斷循環功能。術后當天要特別注意心包、縱隔引流，如果引流多，每小時200 ml以上，持續數小時，患者循環功能不能穩定，尤其是出現急性心包填塞時，應該果斷二次開胸探查，切不可觀察拖延過久，錯過手術時機。本組有6例二次開胸，其中1例由于情況緊急，于床旁開胸，2例心臟切口活動性出血，2例創面廣泛滲血，2例發現血凝塊壓迫心臟，6例患者均康復出院。體外循環心臟直視術后，由于血液稀釋及大量利尿，容易出現低血鉀，為控制晶體液入量，可選用較高濃度的含鉀液［4］，本組低血鉀患者將10%氯化鉀10~15 ml加入葡萄糖注射液100 ml中用輸液泵緩慢輸入，注意應走專一通道，從深靜脈輸入，應及時復查，避免血鉀過高。本組術后早期死亡率低于國內文獻報道的4.5%~7.1%，除了與圍手術期各項有效的工作有關，還與嚴格掌握手術適應證有關，有些高齡患者，合并冠心病、心臟惡液質、腎功能嚴重受損的患者都排除在選擇手術的范圍之外。

總之，只要嚴格掌握手術適應證，積極有效的術前準備，加強心肌保護和提高手術技巧，嚴密的術后監護，就可以提高重癥心臟瓣膜病手術的成功率。

參 考 文 獻

［1］ 張寶仁，朱家麟.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，1999：291.

［2］ 龍國粹，程群立，李中學.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術［M］.北京：人民衛生出版社，2001：741.

［3］ 李樹松，方海寧，譚偉，等.重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術156例臨床分析［J］.廣西醫科大學學報，2010，12:934.

［4］ 徐宏耀，吳信.心臟外科監護［M］.北京:人民軍醫出版社，2001:213.

（收稿日期：2011-08-16）

（本文編輯：梅宏偉）