80例腦卒中患者早期肢體康復(fù)的護(hù)理干預(yù)

【摘要】 通過(guò)對(duì)腦卒中患者的護(hù)理干預(yù)和功能鍛煉，達(dá)到防治并發(fā)癥、減少后遺癥、充分發(fā)揮殘余功能、提高生存質(zhì)量的目的。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中； 早期肢體康復(fù)； 護(hù)理干預(yù)

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近年來(lái)，腦卒中的發(fā)病率逐漸上升，導(dǎo)致發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的三高特點(diǎn)。在存活患者中，僅有10%患者能恢復(fù)接近正常，50%患者有嚴(yán)重的后遺癥^［1］，嚴(yán)重影響了人民的生命健康和生活質(zhì)量。為了降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量，不少學(xué)者對(duì)腦卒中偏癱患者的康復(fù)護(hù)理進(jìn)行了深入研究，認(rèn)為康復(fù)護(hù)理介入越早，肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好，使患者最大限度地從身心殘障中恢復(fù)，重返社會(huì)。早期康復(fù)的介入是綜合醫(yī)院貫徹“卒中單元”理念綜合治療腦卒中的一項(xiàng)重要舉措^［2］。筆者在康復(fù)治療基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床實(shí)踐，總結(jié)了具有一定自身特點(diǎn)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年12月～2010年12月收住的卒中單元病房經(jīng)CT或MRI確診為腦梗死的患者80例。男54例，女26例，年齡45～78歲，平均52歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合1996年全國(guó)第4次腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)^［3］，經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查確診的腦卒中初發(fā)者。（2）經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療后神志清楚，生命體征穩(wěn)定，無(wú)失語(yǔ)及智力障礙（MMSE＞24），有肢體功能障礙，能夠在連云港市第二人民院定期隨訪(fǎng)。（3）發(fā)病前日常生活能自理，無(wú)四肢殘障，在研究之前所有患者均獲得知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有腦血管疾病且遺留肢體功能障礙者；（2）四肢癱瘓者；（3）既往有精神病史；（4）伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾患；（5）既往有癡呆病史；（6）外地?zé)o法隨訪(fǎng)者；（7）盲、聾、啞患者。

1.4 方法 通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行早期主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)肢體、心理護(hù)理、家屬配合、輔以針灸治療和藥物治療等康復(fù)護(hù)理，44例肌力增加（0～4級(jí)），36例能拄杖行走，明顯加速腦梗死患者的肢體功能康復(fù)。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 行為干預(yù)

2.1.1 早期主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)肢體 研究證明，人體大關(guān)節(jié)在靜止運(yùn)動(dòng)3周以上，關(guān)節(jié)就可攣縮變形^［4］。腦卒中患者在病情基本穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)肢體功能鍛煉。一般來(lái)說(shuō)，發(fā)病3 d即可進(jìn)行被動(dòng)功能訓(xùn)練?；紓?cè)肢體的早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)則可促進(jìn)血液循環(huán)，維持關(guān)節(jié)韌帶活動(dòng)度，減輕痙攣及廢用性萎縮，防止發(fā)生肌肉韌帶攣縮，預(yù)防關(guān)節(jié)僵直引起的活動(dòng)受限。并可使患者盡早體會(huì)和覺(jué)察到正確的運(yùn)動(dòng)方式，為今后自己主動(dòng)功能鍛煉和恢復(fù)生活自理能力打下基礎(chǔ)。盡早的功能鍛煉，可使足部畸形減少；運(yùn)動(dòng)時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮減少；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限減少；大多數(shù)患者丟掉其所依靠的手杖即可步行。通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，采用被動(dòng)活動(dòng)患肢的刺激方式，一方面增強(qiáng)了患者患肢的感覺(jué)刺激輸入，降低了其對(duì)偏癱肢體的忽略現(xiàn)象^［5］；另一方面通過(guò)對(duì)偏癱肢體、關(guān)節(jié)在無(wú)痛范圍的活動(dòng)，起到了既防止肌肉萎縮，防止關(guān)節(jié)僵直，促使肌力得到改善，又使身體的協(xié)調(diào)性得到很好的訓(xùn)練作用。通過(guò)反復(fù)進(jìn)行翻身、坐位、立位、步行訓(xùn)練，輸入正確的運(yùn)動(dòng)模式，通過(guò)傳入、傳出神經(jīng)沖動(dòng)的反復(fù)刺激，在病灶周?chē)纬尚碌纳窠?jīng)通路，充分發(fā)揮中樞神經(jīng)的代償作用，從而建立肢體由高級(jí)中樞控制的運(yùn)動(dòng)模式^［6］。

2.1.2 良肢位擺放 （1）仰臥位：患肩上抬前挺，上臂外旋外展，肘與腕均伸直，掌心向上，手指伸直分開(kāi)，整個(gè)上肢放在一高矮合適的枕頭上；在患側(cè)臀下放一個(gè)枕頭，支撐整個(gè)大腿外側(cè)，使骨盆前伸，以避免骨盆回縮、髖關(guān)節(jié)后突，防止下肢外旋，但不要超過(guò)中間位，以免造成內(nèi)旋。足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過(guò)陽(yáng)性支撐反射加重足下垂。（2）健側(cè)臥位：在胸前放一枕頭，使患肩前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，腕、指關(guān)節(jié)伸展放在枕上，不能垂腕，手握布卷，使大拇指與其余四指隔開(kāi)?；纪惹蚯胺旁诹硪恢握砩?，髖、膝自然放置。（3）患側(cè)臥位：治療師將患臂小心輕輕拉出避免受壓，放在前伸位，前臂外旋，手指拉開(kāi)，掌心朝上。健腿屈曲向前，置于體前支撐枕上，患腿在后微屈。該體位可以增加患側(cè)感覺(jué)輸入，牽拉整個(gè)偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣。

2.1.3 輔以針灸治療 通常采用上肢取肩井、肩貞、肩髃、曲池、尺澤、手三里、外關(guān)、魚(yú)際、合谷穴；下肢取腎俞、環(huán)跳、委中、承山、太溪、昆侖、足三里、陽(yáng)陵泉、伏兔。配合針灸治療儀電刺激1次/d，留針30 min。針灸治療前吸氧30 min有助于建立腦的側(cè)枝循環(huán)和改善腦的血液循環(huán)及供氧狀態(tài)，盡可能地減輕腦神經(jīng)功能的受損程度，促進(jìn)自我調(diào)節(jié)功能的正常恢復(fù)。

2.1.4 一般及支持治療 不同病期應(yīng)有不同的藥物治療，腦梗死患者通常采用活血化瘀溶栓藥物治療，但多主張中西醫(yī)結(jié)合的治療原則。（1）調(diào)控血壓，血壓高于180/110 mm Hg時(shí)適當(dāng)降壓，一般不輕易降壓；血壓低時(shí)要適當(dāng)升壓，以保證良好的腦灌注。（2）嚴(yán)格控制血糖。（3）保護(hù)重要臟器（心、腎、肺）的功能。（4）保證足夠的水電平衡和營(yíng)養(yǎng)。（5）高血脂者適當(dāng)降脂。（6）有其他并發(fā)癥的要合理用藥聯(lián)合治療并發(fā)癥。

2.1.5 生活能力指導(dǎo) 當(dāng)患者神志清楚、生命體征平穩(wěn)能進(jìn)行一些肢體功能主動(dòng)活動(dòng)后，康復(fù)護(hù)士就可進(jìn)行日常生活能力指導(dǎo)訓(xùn)練，包括床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、進(jìn)食、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、個(gè)人衛(wèi)生等?？芍笇?dǎo)患者進(jìn)行刷牙、進(jìn)食、穿脫衣服、撥算珠、撿豆子等自理活動(dòng)。2～3次/d，每次20 min。

2.2 心理干預(yù) 患者突然從健康變成癱瘓，不知所措，感到悲觀(guān)失望，表現(xiàn)為精神抑郁、萬(wàn)念俱灰，不思飲食，產(chǎn)生對(duì)抗心理，拒絕治療和護(hù)理。嚴(yán)重影響治療、護(hù)理的進(jìn)行和疾病轉(zhuǎn)歸。心理康復(fù)護(hù)理是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證^［7］。良好的情緒能使神經(jīng)肌肉的調(diào)節(jié)達(dá)到最佳狀態(tài)，神經(jīng)抑制被解除，神經(jīng)易化增多，大大提高了康復(fù)的療效^［8］。腦卒中后抑郁是最常見(jiàn)并發(fā)的情感障礙，發(fā)病率為20%～50%^［9］。腦卒中后抑郁患者情緒悲觀(guān)，對(duì)自身缺乏信心，直接影響患者對(duì)治療康復(fù)的積極性和主動(dòng)性，以致失去神經(jīng)功能康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)期，拖延康復(fù)時(shí)間，甚至喪失神經(jīng)功能康復(fù)時(shí)機(jī)，從而影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此，向患者及家屬宣教早期康復(fù)的目的、意義，讓患者及家屬了解現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上對(duì)康復(fù)的研究已取得很大的進(jìn)步，正確對(duì)待偏癱的事實(shí)，積極配合早期康復(fù)治療，就能最大限度恢復(fù)肢體功能。向患者及家屬宣教那些配合治療獲得成功的患者例子，使患者和家屬看到希望，解除患者心理障礙，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，使機(jī)體調(diào)整到最佳生理狀態(tài)，以最佳心理和生理狀態(tài)接受康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練。在康復(fù)治療階段，患者常因急于求成而逐漸失望、悲觀(guān)、抑郁。此時(shí)爭(zhēng)取家屬配合，從生活上、精神上給患者安慰和幫助，支持患者功能康復(fù)鍛煉。在訓(xùn)練中，任何微小進(jìn)步都要給予肯定和贊揚(yáng)，同時(shí)加強(qiáng)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練進(jìn)步利于改善焦慮和抑郁，而隨著抑郁癥狀的改善，增強(qiáng)患者的信心，提高患者對(duì)治療的依從性和主動(dòng)性，從而促進(jìn)患者神經(jīng)功能的康復(fù)。

3 討論

在急性腦梗死發(fā)生后，缺血病灶中心、完全性缺血的組織，在短時(shí)間內(nèi)完全壞死，出現(xiàn)不可逆性改變。藥物治療的任務(wù)僅僅在于挽救壞死灶周?chē)墓δ苁軗p的缺血組織，通過(guò)降低腦水腫，控制血小板聚集，降低血液黏度，改善側(cè)枝循環(huán)等增加局部血液供應(yīng)，促進(jìn)部分神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，故一般的藥物治療可有一定的治療作用，但是完全壞死的腦細(xì)胞已不可能恢復(fù)功能，故藥物治療的作用是有限的。早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)式的軸突突觸聯(lián)系的建立、對(duì)側(cè)大腦半球的代償及功能重組可起到積極作用^［10］。

綜上所述，腦卒中偏癱患者超早期施予良肢位的擺放可以防止患肢的攣縮和關(guān)節(jié)畸形；縮短患側(cè)臥位時(shí)間，避免影響靜脈和淋巴回流而加重病情；按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)，刺激肢體感受器調(diào)節(jié)新陳代謝及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能，從而預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬；促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，減少傷殘程度，提高生活質(zhì)量。康復(fù)護(hù)理應(yīng)盡早介入，并取得患者、家屬的緊密配合，社會(huì)支持系統(tǒng)的密切配合對(duì)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使患者最大限度地回歸社會(huì)，對(duì)減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)起到積極輔助作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-09-26）

（本文編輯：王宇）