兩種血管移植物在股-腘動脈旁路轉流術中的應用比較

【摘要】 目的 比較46例（49條肢體）股、腘動脈閉塞癥人工血管和自體大隱靜脈旁路轉流術的遠期通暢率。方法 選擇2000～2010年46例（49條肢體）股、腘動脈閉塞癥患者，其中28條肢體行大隱靜脈股-腘動脈旁路轉流術，21條肢體行人工血管（膨體聚四氟乙烯人造血管，ePTFE）股-腘動脈旁路轉流術。其中膝上32條肢體，膝下17條肢體。結果 大隱靜脈組1、3年通暢率分別為85.7%(24/28)、67.9%(19/28)；人工血管組1、3年通暢率分別為76.2%(16/21)、57.1%(12/21)。結論 在股-腘動脈旁路轉流術中，自體大隱靜脈在性能和遠期通暢率上遠勝于人造血管。該術式應首選自體大隱靜脈作為血管移植物。

【關鍵詞】 動脈閉塞性疾病； 旁路轉流術； 通暢率

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下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是動脈粥樣硬化所致的慢性動脈閉塞性疾病。隨著生活水平的提高、飲食結構的改變以及人均壽命的延長，ASO的發病率不斷上升，已成為血管外科的常見病。目前臨床藥物缺乏直接針對動脈硬化的治療，更多的辦法都是試圖延緩動脈硬化的進程，很多時候，保守治療已經無法及時有效地改善患者肢體缺血癥狀，減輕患者痛苦，必須行外科手術治療才有機會獲得成功。外科手術包括動脈旁路術、動脈內膜剝脫術及介入腔內治療。其中動脈旁路術是主要辦法，其術式根據血管替代材料不同包括大隱靜脈旁路術及人造血管旁路術，大隱靜脈旁路術包括原位及倒置兩種方法。2000～2010年，本院對46例（49條肢體）下肢動脈閉塞癥實施股-腘動脈旁路轉流術。現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組46例，男38例，女8例；年齡29～76歲，平均61.6歲。主要表現有：間歇性跛行25例；靜息痛14例；足趾壞疽7例。踝肱指數(ABI)為：0.30±0.09(0～0.5)。全部患者均經DSA做出診斷。

1.2 手術方法 28條肢體行大隱靜脈（均為倒置）股-腘動脈旁路轉流術，21條肢體行ePTFE股-腘動脈旁路轉流術；其中膝上32條肢體，膝下17條肢體。均采用單純硬膜外麻醉。

2 結果

術后踝肱指數：0.77±0.09(0.39～0.91)，較術前明顯增高(t=3.787，P<0.01)。2例術后發生切口皮膚壞死，經換藥和再次縫合痊愈；2例術后發生淋巴瘺，經充分引流后痊愈。1例股-腘動脈ePTFE旁路轉流患者術后轉流段血管閉塞導致肢體壞疽；3例術后半年轉流段血管閉塞（大隱靜脈組1例，ePTFE組2例）。大隱靜脈組患者術后長期口服腸溶阿司匹林75 mg/d，ePTFE組口服華法令（INR控制在2～3）。大隱靜脈組1、3年通暢率分別為85.7%(24/28)、67.9%(19/28)；人工血管組1、3年通暢率分別為76.2%(16/21)、57.1%(12/21)。

3 討論

3.1 動脈旁路轉流手術適應證的選擇 下肢動脈硬化閉塞癥是動脈粥樣硬化所致的慢性動脈閉塞性疾病，而臨床藥物缺乏直接針對動脈硬化的治療，在中西醫藥物保守治療效果不理想的時候，外科手術成為一個明智的選擇。嚴重的間隙性跛行、靜息痛、缺血性壞疽以及長期不愈合的缺血性潰瘍，都應積極創造手術機會，及早手術往往可獲得一個更好的手術效果^［1］。

3.2 血管移植物的選擇 血管移植物已經成為臨床使用越來越廣泛的材料之一。一般認為合成材料永遠不會優于自體材料，在多數情況下首選后者(血管口徑不匹配除外)。在股動脈以下動脈旁路術中，自體大隱靜脈則是使用最廣泛并且被認為是最合適的移植材料^［2］。自體大隱靜脈旁路術包括倒置和原位旁路術兩種，本文總結病例都屬于倒置自體大隱靜脈旁路術。原位大隱靜脈旁路移植術時具有符合血流動力學特征、利用率高、阻塞機會少、可用于行程較長且相對較低的旁路吻合等優點。但由于原位大隱靜脈旁路僅適用于治療同側下肢動脈閉塞缺血，且需作瓣膜、分支及交通支的處理，臨床使用受到限制。但大隱靜脈的利用率僅在50%左右，本組應用率為57.1%（28/49）。主要原因有：（1）靜脈口徑或者長度不合適；（2）靜脈曲張程度過重；（3）先天缺如；（4）靜脈硬化或血栓而不能利用。人造血管作為血管移植物，目前臨床上應用最廣泛的是ePTFE人造血管，它品種和種類相對齊全^［3］，幾乎可以勝任各種血管的替代。

3.3 血管移植物遠期通暢率的比較 本文總結46例（49條肢體）股-腘動脈旁路轉流手術病例，其中28條肢體行大隱靜脈股-腘動脈旁路轉流術，大隱靜脈組1、3年通暢率分別為85.7%(24/28)、67.9%(19/28)；21條肢體行人工血管（膨體聚四氟乙烯人造血管，ePTFE）股-腘動脈旁路轉流術，1、3年通暢率分別為76.2%(16/21)、57.1%(12/21)；大隱靜脈組明顯高于ePTFE組。Hugo^［4］報道分別應用ePTFE人造血管及自體大隱靜脈行股-腘動脈旁路術，6周內兩組通暢率為92%，而54周后ePTFE組為37%，大隱靜脈組為70%。William^［5］報道股-腘動脈轉流，應用自體大隱靜脈的通暢率1年平均為82%～92%，而ePTFE組僅為76%。所有的證據表明，在腹股溝韌帶以遠的動脈旁路術中，自體大隱靜脈在性能和通暢性中遠勝于人造血管。

動脈旁路轉流手術是治療下肢動脈閉塞性疾病的有效手段，在股-腘動脈旁路轉流術中，自體大隱靜脈在性能和遠期通暢率中遠勝于ePTFE。該術式應首選自體大隱靜脈作為血管移植物。

參 考 文 獻

［1］ 王玉琦.下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療問題.中華普通外科雜志，2003，4，(18):197-198.

［2］ Szilagyi DE，EllioTt Jp，Hageman JH，et al.Biologic fate ofautogenous vein implants as arterial substitutes:Clinical.angiographic and histopathologic observations in Femoropopliteal operations for atherosclerosis.Ann Surg.

［3］ 徐下鐘.聚四氟乙烯主要成型制品及生產工藝.塑料科技，2005，2:58-64.

［4］ Hugo，Tilanus.Saphenous vein or PTFE for femoropopliteal bypass.Surgery，1985，12:780-782.

［5］ William H，Joesph.The role of graft material in femorotibial bypass grafts.Surgery，1980，6:721-725.

（收稿日期：2011-09-28）

（本文編輯：陳丹云）