無脊髓損傷頸椎骨折脫位的臨床治療

【摘要】 目的 探討無脊髓損傷頸椎骨折脫位的臨床治療。方法 1998年7月～2010年12月本院共收治46例無脊髓損傷的頸椎骨折或骨折脫位患者，新鮮損傷43例，陳舊性損傷3例，其中40例手術治療，6例保守治療。結果 本組病例均獲得隨訪，時間12～36個月，平均20.3個月，癥狀均獲得改善，36例完全恢復，7例殘留手指麻木，3例頸椎旋轉活動受限，頸椎椎間高度、生理曲度維持良好。結論 對于無脊髓損傷的穩定性上頸椎骨折脫位行牽引、制動、復位和固定；而不穩定性上頸椎骨折脫位應選擇手術治療。對于無脊髓損傷的下頸椎骨折脫位宜早期手術治療，盡早復位及固定并行融合手術，手術方式以前路手術為主，有小關節絞鎖復位困難時要先后路解鎖，再前路固定融合。重建頸椎穩定性，對防止繼發性脊髓損傷起極其重要的作用。

【關鍵詞】 頸椎； 骨折脫位； 無脊髓損傷； 臨床治療

The clinical treatment of cervical spine fracture and dislocation without spinal cord injury GAO Bin.The First Hospital Of Liangshan，Liangshan 615000，China

【Abstract】 Objective To select the methods of treatment for cervical spinal fractures and dislocations.Methods Fourty six cases of cervical spinal fractures and dislocations without spinal cord injury between July 1998 and December 2010 were reviewed，including 43 cases of fresh injury and 3 cases of old injury.40 cases were treated with surgical treatment.6 cases were treated with conservative treatment.Results All cases were followed-up from 12 to 36 months，with the mean of 20.3 months.Clinical manifestations were improved in all cases and 36 cases got complete remission.7 cases still felt finger-numbness.3 cases felt rotational restriction.Intervertebral heights and physiologic curves were kept well.Conclusion For stable superior cervical spinal fractures and dislocation without spinal cord injury were treated with conservative treatment.Instable was treated by surgery.Anterior approach was preferred to inferior cervical spinal fractures and dislocation without spinal cord injury.Through anterior approach，it was feasible to get complete decompression，good reduction and excellent maintenance of intervertebral heights and physiologic curves.More important，cervical spine could be stabilized immediately and secondary injury to spinal cord would be prevented.

【Key words】 Cervical spine； Fractures and dislocations； Without spinal cord injuries； Clinical treatment

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頭頸部遭受外力后引起頸椎骨折脫位和脊髓損傷較常見，頸椎骨折脫位常導致頸脊髓損傷而造成四肢感覺及運動障礙，高位截癱，甚至死亡。但臨床診療過程中常遇到一些頸椎骨折脫位的病例卻不伴有頸脊髓損傷的癥狀或僅存在神經根刺激癥狀，即無脊髓損傷的頸椎骨折脫位。對本組46例無脊髓損傷頸椎骨折脫位患者進行治療，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 1998年7月～2010年12月本院共收治46例無脊髓損傷的頸椎骨折或骨折脫位患者，其中男36例，女10例，年齡17～60歲，平均40.6歲。上頸椎骨折脫位11例，全部為新鮮損傷；下頸椎骨折脫位35例，其中新鮮損傷33例，陳舊性損傷2例。交通事故傷32例，高處墜落傷8例，重物砸傷4例，體育運動傷2例。頸椎疼痛、觸痛及頸部活動受限，神經根受累及頸部活動受限為主要特征，單側或雙側上肢放射性疼痛者21例，肢體麻木感覺減退19例，肢體皮膚感覺過敏12例，肌力減退16例，頸肩部不適伴后枕部放射6例。本組病例術前行常規X線、CT及MRI檢查，上頸椎骨折脫位11例，寰椎后弓骨折1例，寰椎側塊骨折1例，Jefferson骨折2例，樞椎齒狀突骨折Ⅱ型4例，單純寰樞椎脫位3例。下頸椎骨折脫位35例，單側關節突關節絞鎖9例，雙側關節突關節絞鎖7例。所有病例頸椎生理曲度均變直或消失，其中生理曲度反張21例，后凸畸形6例。MRI表現為損傷節段脊髓內高信號7例，椎間盤損傷或突出22例。

1.2 治療方法 根據White和Panjabi^［1］提出的標準進行判定，本組中7例為穩定性上頸椎骨折脫位，經過牽引、制動、復位和固定治療，均達到解剖復位；其余為不穩定性上頸椎骨折脫位，其中Jefferson骨折2例，樞椎齒狀突骨折Ⅱ型3例，術前在Halo-Vest外固定保護下，前者行后路枕頸植骨融合術。后者其中2例行后路寰樞椎植骨融合術，1例行前路螺絲釘固定術。對于35例下頸椎骨折脫位均行手術治療，術前、術中常規行顱骨牽引，術前獲得復位31例。手術采用局部浸潤或氣管插管全身麻醉，充分保持頭部穩定，于頸前右側做斜行切口，根據骨折脫位程度、合并椎間盤突出的節段決定行單間隙減壓或椎體次全切除減壓。本組行單間隙減壓21例，椎體次全切除減壓10例。術中先切除椎間盤及部分椎體，使用椎體撐開器，通過調節撐開器，使脫位的椎間逐漸撐開，恢復骨折脫位節段的椎間高度，并在此基礎上，徹底切除病變之椎間盤或大部椎體及相鄰之椎間盤，直至后縱韌帶。完成減壓后，量取自體三面皮質髂骨，修整合適大小后在牽開器維持狀態下，植入減壓節段。最后安放ZEPHIR鋼板或Reflex鋼板系統，使骨折脫位節段獲得穩定，術后去除顱骨牽引。常規應用抗生素、脫水劑及神經營養藥。患者術后24 h可在頸托保護下離床活動，頸托保護8～12周。術后2周、6周、12周或更長時間的隨訪，都應拍攝X線正、側位片，了解愈合情況。

2 結果

本組病例均獲得隨訪，時間12～36個月，平均20.3個月。所有病例植骨區均在3個月內獲得牢固融合，無術中并發癥及意外損傷，手術時間80～160 min，平均120 min。出血量50～850 ml，平均350 ml。術后當日頸痛、上肢麻木緩解者為8例，一周內癥狀改善者為15例，其中7例癥狀完全消失。獲得解剖復位36例，10例未獲得復位，其中Jefferson骨折2例，樞椎齒狀突骨折Ⅱ型3例，術前經顱骨牽引不能復位，行后路枕頸或寰樞椎融合術，頸痛癥狀完全消失，頸部旋轉輕度受限。有2例陳舊性雙側關節突關節絞鎖者未獲得完全復位。頸椎椎間高度無再丟失，生理曲度維持良好，未發生鋼板、螺釘松動，折斷等并發癥。

3 討論

頸部頸椎特別容易受到創傷，7個頸椎的特殊小關節結構允許頸椎在屈、伸、側屈和旋轉等幾個方向進行運動。頸椎在上方與顱骨的相應結構連接，當頭部和頸部所受的力超過其保護結構所能承受的能量時，頸椎將受損傷。各種暴力作用造成頸椎骨折或骨折脫位通常合并不同程度和類型的頸脊髓損傷，導致完全性或不完全性截癱。但臨床中筆者也常發現一些頸椎骨折脫位，甚至是一些較為嚴重的頸椎骨折脫位卻不伴有頸脊髓損傷，而僅表現為神經根受刺激或受壓癥狀，這種特殊類型損傷，對傷者來說是幸運的。

對于上頸椎骨折脫位，由于其特殊的解剖特點，既在其橫斷面上，齒狀突和脊髓各占椎管矢狀徑的1/3，有1/3的緩沖間隙存在^［2］，所以大多數上頸椎骨折脫位不會造成脊髓損傷。而對于下頸椎骨折脫位，在正常解剖時，頸椎3~7的椎管矢狀徑約為14 mm，如果在12 mm或12 mm以下，脊髓就會受到壓迫。因此，骨折脫位時椎體前移達椎體矢狀徑的1/3時脊髓受壓就很難幸免。具有明顯骨折脫位，而脊髓能夠幸免，其主要原因是頸椎脫位時，受力的脊椎之間，在椎體間形成支點，后結構產生張應力并可將后部的棘突、椎板之間張開，椎板間韌帶被撕裂，這些解剖結構的變化將會增加椎管的安全間隙，如果同時伴有椎弓骨折，頸椎管前后結構分離，更造成足夠的安全間隙，脊髓可能向后退讓呈屈曲狀而免遭壓迫。傷后患者的頸項肌肉緊張，也使頸椎在屈曲位上固定，不致發生脊髓損傷。

頸椎損傷的治療目的是：恢復脊柱系列，預防未受損神經組織功能喪失，促進神經功能恢復，獲得并維持脊柱穩定，獲得早期的功能恢復^［1］。治療應從頸部制動牽引開始，對于寰椎后弓骨折，寰椎側塊骨折，無移位樞椎齒狀突骨折，寰齒間距小于5 mm單純寰樞椎脫位，可行顱骨牽引，復位后用Halo-vest外固定3個月；而對于Jefferson骨折，特別是兩側塊向外移位的距離之和7 mm^［2］（表明寰椎橫韌帶斷裂），有移位的樞椎齒狀突骨折Ⅱ型，為獲得枕寰樞區永久穩定應積極手術治療。手術目的是恢復寰樞關節的穩定，Jefferson骨折2例，采用后路枕頸融合術，術后Halo-vest外固定3個月。有移位齒狀突Ⅱ型骨折，由于該型保守治療不愈合率較高，經顱骨牽引無論是否復位，都采用手術治療，其中后路寰樞融合術2例，術后Halo-vest外固定3個月。下頸椎骨折脫位的病理改變相對復雜，主要表現為：頸椎排列序列異常；頸椎生理曲度變直、反張或成角畸形；椎間隙變窄；椎間盤受損；頸椎生物學穩定功能喪失。由于所受暴力程度、椎管容量及合并椎體附件骨折等因素的綜合作用^［3］，有些頸椎骨折脫位的病例可不伴有脊髓損傷，但由于上述病理改變存在，所以潛在的繼發性頸脊髓損害傾向始終存在。本組研究結果認為，無論有無神經損傷，頸椎的不穩定性損傷一般都需要手術治療，手術治療應列為首選。對大多數患者應該早期進行切開復位內固定術，以達到穩定及早期功能恢復的目的。可以通過前路、后路或前后路聯合入路進行頸椎骨折的固定，這樣患者可以早期戴頸部支具活動，并且通常在8~12周愈合。當有減壓或固定的指征時，要遵循以下幾項基本原則：（1）術前一定要通過X線片、高分辨率的有矢狀位和冠狀位重建的CT掃描或MRI檢查明確損傷的范圍。（2）椎板切除術對治療頸椎骨折或脫位的作用是有限的，并可引起臨床不穩定或神經損害。偶爾在有自后側椎弓來的碎片壓迫神經組織的情況下可以使用。（3）頸髓或神經根通常是被后突的碎骨片或間盤組織所壓迫，適于前路減壓和融合，同時進行或不進行內固定。（4）后部的韌帶或骨性不穩定適于做后路內固定和植骨^［1］。對于下頸椎骨折脫位，脊柱生物力學研究表明，脊柱的軸向載荷80%～85%是經前柱傳導的，即前柱承擔著脊柱的大部分功能，而頸椎骨折脫位的病理改變又是以椎體骨折脫位、椎間盤受損等前柱損傷為主要特征^{［4］ 。選擇前路手術有如下優點：（1）手術為仰臥位，術前無須改變體位，減少了繼發性脊髓損傷的可能性。（2）能切除病變之椎間盤或突向椎管內的椎體后緣，達到直接減壓的目的。（3）通過椎體牽開器，可使骨折脫位達到良好復位，尤其是新鮮損傷。用椎體牽開器還可糾正成角畸形，恢復頸椎椎管容量、椎間高度及生理曲度。（4）可采用帶鎖鋼板重建前路即刻穩定性。因此，筆者認為，對于無脊髓損傷的下頸椎骨折或骨折脫位應采用前路手術治療，小關節絞鎖復位有困難時要先后路解鎖，再前路固定融合。}

參 考 文 獻

［1］ 王巖.坎貝爾骨科手術學.第11版.北京:人民軍醫出版社，2009:1399-1401，1404.

［2］ 楊克勤.脊柱疾患的臨床與研究.北京:北京出版社，1993:212.

［3］ Allen BL Jr，Ferguson RL，Lehmann TR，et al.A mechanistic classification of closed，indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine.Spine，1982，7（3）:211-214.

［4］ Harms J，Stoltze D.The indication and principle of correction post-traumatic deformities.Eur Spine J，1992，1（2）:142-144.

（收稿日期：2011-09-30）

（本文編輯：郎威）