50例60歲以上結直腸癌手術治療臨床分析

【摘要】 目的 討論老年人結直腸癌的特點，外科手術方式的選擇，圍手術期的處理及并發癥的防治，以達到外科手術治療目的。方法 回顧性分析2006年1月～2010年2月經外科手術治療的50例60歲以上結直腸癌患者的臨床資料。結果 全組均行手術治療，術后隨訪6～24個月，隨訪率100%。術后1年存活率為88%（44/50），2年存活率為48%（24/50）。術后發生并發癥28例占56%，術后死亡1例。結論 老年結直腸癌癥狀不典型，容易誤診、誤治，并且合并癥多，手術風險大。只有提高認識，選擇正確的術式，加強圍手術期處理，才能提高手術成功率，降低死亡率。

【關鍵詞】 結直腸癌； 手術； 老年人

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隨著人們生活水平的提高，平均壽命延長，我國逐漸進入老齡化社會。近年來我國老年結直腸癌患者日趨增多，由于老年結直腸癌患者感覺遲鈍，發病隱匿，誤診誤治率高，且合并癥多，如慢性阻塞性肺氣腫、冠狀動脈硬化性心臟病、糖尿病、前列腺肥大等老年性疾病。因此，在治療老年人結直腸癌時，要根據老年人的具體情況，選擇性應用根治術或姑息性手術，不能一味要求根治性手術。對能提高生活質量，延長生命，減少痛苦，減少并發癥即是手術成功。筆者所在醫院2006年1月～2010年2月收治60歲以上結直腸癌50例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例中男33例，女17例，年齡60～82歲，平均71歲。結腸癌占14例，直腸癌占36例，低位直腸癌（腫瘤下緣距肛門7 cm之內）25例。腫瘤病理學分類：管狀腺癌23例，乳頭狀腺癌16例，黏液腺癌8例，未分化癌3例。臨床病理分期：Dukes分期 A期0例，B期3例，C期44例，D期3例。

1.2 臨床表現及治療 大便帶血或大便習慣改變50例，占100%。直腸癌中有25例肛門指診可以觸及腫塊，站立位腹部平片提示腸梗阻23例，纖維結腸鏡發現腫塊4例。術前診斷：急性腸梗阻7例，直腸癌25例，下消化道出血16例，腹部腫塊伴貧血2例。術前合并癥，50例中有34例合并有其他疾病，占68%（34/50），其中有2種以上者6例，占12%，主要合并有呼吸系統疾?。灾夤苎祝螝饽[）23例，前列腺增生尿潴留21例，心臟病18例，糖尿病7例。治療：患者行手術切除43例，其中低位直腸癌保肛23例，miles手術1例，乙狀結腸雙腔造瘺1例，左半結腸癌并急性腸梗阻單純造瘺1例。

2 結果

術后隨訪6～24個月，隨訪率100%。術后1年存活率為88%（44/50），2年存活率為48%（24/50）。術后有28例出現并發癥，占56%，包括肺部感染11例，切口感染8例，腸瘺2例，造瘺口膨出1例，心功能不全7例，泌尿系感染6例，粘連性腸梗阻2例。術后1 d因呼吸功能衰竭死亡1例。50例患者及家屬均及時溝通，講清病情，告知風險，取得理解支持，均未出現醫療糾紛。

3 討論

隨著社會經濟的發展和物質生活水平的提高，進食高脂肪、高蛋白食物逐漸增多，而飲食纖維往往不足。我國人民的平均壽命有顯著延長，我國已進入老齡化國家，老年人患結直腸癌人數不斷增加。由于老年患者起病隱匿，癥狀不典型，加上老年人對疼痛不敏感，不易引起注意，所以病程較長。老年人隨著年齡的增加，消化功能弱，大都有慢性便秘史，有多種伴隨疾病，容易誤診為便秘、痔、結腸炎、慢性闌尾炎等疾病。當患者出現大便習慣改變，反復不完全腸梗阻時，患者及醫生均忽視了結腸癌的可能性，加之老年人行動不便，家人照顧不周，缺乏健康意識，癥狀輕時不引起重視，當出現明顯癥狀就診時，多屬中晚期^［1］。因此，對于老年人出現大便習慣改變、腹脹、便血，就診時醫生應考慮到結腸癌的可能，常規行肛門指診。直腸癌比例較高，約占75%甚至更高，近年來在我國的發病率居高不下，并且有逐年上升的趨勢^［2］。我國直腸癌以低位直腸居多，約占74.1%^［3］。通過肛門指診就能診斷大部分直腸癌，簡單易行，經濟準確。如果肛診未觸及腫塊，指套有血染，要行纖維結腸鏡檢查，X線氣鋇雙重造影，對于不能耐受內鏡檢查，有條件的醫院可行CT結腸充氣造影，經過這些檢查可發現病灶的位置、數量及性質。

對于以急性腸梗阻為表現的結直腸癌，處理起來比較棘手。此類患者體質差，胃腸減壓不理想，灌腸也無效，患者情況緊急。若手術準備的時間越長，腹腔室高壓綜合征帶來的并發癥就越多，所以不允許充分的術前準備。筆者建議，必要的腹部X線片及CT檢查，了解梗阻的部位和原因，術前補液糾正電解質紊亂，備血后急診剖腹探查，手術力求簡單有效，安全，不可追求根治，可采取近端造口或捷徑手術，先保命，等恢復飲食，一般條件改善后，再根據患者的具體情況決定是否第2次手術。本組有1例術后1 d呼吸衰竭死亡就是因為就診時間晚，腹腔壓力高，病情重，體質差，未能搶救成功。

對于低位直腸癌，如果腫瘤下緣距肛門大于5 cm，分化良好，病變較早，切除腸管后，括約肌及肛管完好者可以行保肛手術。目前認為患者的年齡并不是手術的絕對禁忌^［4］，術中應注意直腸系膜全切除（Total mesorectal excision， TME）的規范操作，保留盆腔自主神經，不僅保證了手術的根治性，還能明顯降低術后排尿及性功能障礙的發生率，提高患者的生活質量。

對老年性結直腸癌一定要掌握好手術原則，即解除梗阻，延長生命，提高生活質量，不能一味要求根治術。對一般情況好，沒有全身轉移，能夠耐受根治術的患者，可以行根治術，當然，根治術能延長患者的生存期。對于體質差，合并癥多，不能耐受腫瘤切除手術者，不能勉強，可采用近端造口或捷徑手術，解除梗阻，術后給予放療、化療。鑒于老年人機體免疫狀態相對較低，癌細胞分化程度高，惡性程度低，淋巴轉移較慢的生物學行為，這樣往往能達到較好的療效。

對于合并癥的處理，從入院到出院整個圍手術期都應高度重視。因為老年人往往合并有呼吸系統疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫，心臟病如冠狀動脈硬化、心房纖顫、房室傳導阻滯，高血壓，糖尿病，前列腺肥大等。對合并癥的嚴重程度、用藥療效、目前存在的問題，要進行全面的體檢和必要的檢查，給予進一步的處理，對手術的影響及術后的恢復要做到心中有數，并且在術前談話時與家屬溝通好，取得家屬的理解支持與信任。同時要加強圍手術期的管理，積極有效的控制并發癥，降低手術死亡率。

綜上所述，提高老年結直腸癌的確診率，爭取早發現早診斷早治療，避免誤診誤治。老年結直腸癌的治療仍以外科手術為主，手術時要綜合考慮患者的病情，個體化治療，以延長生命，減少痛苦，提高生活質量為原則。積極有效的處理合并癥，加強醫患溝通，減少醫療糾紛。

參 考 文 獻

［1］ 谷亞波，魯曉楠，田永恒，等.高齡結、直腸癌135例臨床分析.中國實用醫藥，2005，5(26):18-19.

［2］ 陳利生.低位直腸癌保肛術的手術原則、方式及評價.大腸肛門病外科雜志，2004，10(4):236-237.

［3］ 顧晉，詹九成，姚云峰.結直腸癌新輔助化療.中國實用外科雜志，2005，25:264-265.

［4］ 中國抗癌協會大腸癌專業委員會.中下段直腸癌外科治療規范（草案）.中華胃腸外科雜志，2005，8(1):88-90.

（收稿日期：2011-10-08）

（本文編輯：王宇）