腹腔鏡手術(shù)在女性不孕癥診治中的應(yīng)用

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術(shù)對(duì)女性不孕癥治療的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析行腹腔鏡手術(shù)治療的186例女性不孕癥的臨床資料及療效。結(jié)果 186例女性不孕癥病例中，盆腔炎性疾病后遺癥91例、子宮內(nèi)膜異位癥53例、多囊卵巢綜合征26例、卵巢囊腫7例、正常盆腔2例、子宮肌瘤3例、子宮畸形1例及生殖器結(jié)核3例。盆腔炎性疾病后遺癥是導(dǎo)致不孕的主要原因（P<0.01）。術(shù)后1年內(nèi)妊娠率：盆腔炎性疾病后遺癥35.16%（32/91），子宮內(nèi)膜異位癥37.73%（20/53），明顯高于其他病因（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)可以在明確導(dǎo)致不孕原因的同時(shí)加以治療，且創(chuàng)傷小，對(duì)盆腔干擾少，在女性不孕癥診治中具有重要價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 不孕癥； 腹腔鏡； 盆腔炎性疾病； 子宮內(nèi)膜異位癥

The application of laparoscopic surgery on the diagnosis and treatment of female infertility YU Li-ping，WANG Dong-yu，F(xiàn)ANG Yi-chuan，CHEN Pei-feng.The First Municipal Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510180，China

【Abstract】 Objective To investigate the value of laparoscopic surgery on the treatment of female infertility.Methods Total of 186 female infertility patients were enrolled in this retrospective study.Data were collected to analyze the reason of infertility and the outcome of operation.Results There are 91 sequelae of pelvic inflammatory disease，53 endometriosis，26 polycystic ovary syndrome，7 ovarian cysts， 2 normal pelvic， 3 uterine fibroids， 1 uterine malformations and 3 genital tuberculosis in these infertility patients. Sequelae of pelvic inflammatory disease is the main cause of infertility (P<0.01). The pregnancy rates after 1 year of operation are 35.16% (32/91) and 37.73% (20/53)for the patients who had sequelae of pelvic inflammatory disease and endometriosis，significantly higher than other causes(P<0.05).Conclusion With less trauma and less interference of pelvis， laparoscopic surgery can be used to find out the reason of infertility and treat the patients at the same time.It is worthy for the diagnosis and treatment of female infertility.

【Key words】 Infertility; Laparoscope; Sequelae of pelvic inflammatory disease; Endometriosis

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女性不孕癥是婦產(chǎn)科常見(jiàn)病之一，近年來(lái)有上升趨勢(shì)。我國(guó)不孕癥的發(fā)病率7%～10%，女性不孕癥因素有：排卵障礙、輸卵管因素、子宮因素、宮頸因素等，以排卵障礙、輸卵管因素居多^［1］。因而了解不孕癥患者的盆腔情況對(duì)不孕癥的診治十分重要。腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展，為診斷和治療女性不孕癥盆腔病變開(kāi)辟了廣闊的前景。回顧本院2006年1月～2009年12月，采用腹腔鏡手術(shù)診治女性不孕癥患者共186例，取得了較好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧本院2006年1月～2009年12月行腹腔鏡檢查及手術(shù)治療不孕癥病例共186例，患者年齡20～41歲，平均（30±2.4）歲，不孕時(shí)間2～9年，原發(fā)不孕72例，繼發(fā)不孕114例，所有患者術(shù)前均經(jīng)婦科檢查、婦科B超、性激素檢測(cè)、免疫抗體、丈夫精液常規(guī)檢查及行子宮輸卵管通液術(shù)。其中，婦科檢查及B超檢查提示附件包塊35例，卵巢囊性改變26例，子宮肌瘤3例，子宮輸卵管通液術(shù)提示輸卵管阻塞或通而不暢82例，各項(xiàng)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常40例。

1.2 腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證 原發(fā)或繼發(fā)性不孕癥經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效者；不明原因性不孕癥患者；無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)后3～7 d內(nèi)進(jìn)行；術(shù)前晚上半流質(zhì)飲食，口服輕瀉劑清潔腸道，術(shù)前空腹8 h。術(shù)前外陰、陰道清潔后留置尿管。

1.4 麻醉選擇 根據(jù)術(shù)前估計(jì)手術(shù)的難易程度選擇全身或硬膜外麻醉。

1.5 手術(shù)方法 患者麻醉成功后，先取膀胱截石位，行宮腔插管，宮腔內(nèi)置小兒雙腔導(dǎo)尿管以待鏡下行輸卵管通液時(shí)用。插管完成后，患者改取頭低臀高仰臥位，經(jīng)臍輪上緣或下緣作一切口，Verres針穿刺，確定進(jìn)入腹腔后，行CO2氣腹。用10 mm Trocar針穿刺，放置腹腔鏡，然后于雙下腹用5 mm Trocar針穿刺，通過(guò)手術(shù)器械進(jìn)行盆腔內(nèi)手術(shù)操作及自宮腔插管注入亞甲藍(lán)液，在鏡下觀察輸卵管傘端有否亞甲藍(lán)液體溢出，輸卵管局部有無(wú)膨大，判斷輸卵管的通暢度。盆腔炎性疾病后遺癥病例行盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管造口術(shù)，恢復(fù)子宮、輸卵管、卵巢形態(tài)及正常解剖位置。子宮內(nèi)膜異位癥病例行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)和（或）盆腔異位病灶電灼術(shù)及盆腔粘連松解術(shù)。多囊卵巢綜合征病例行卵巢電凝打孔術(shù)，以利于術(shù)后排卵。子宮肌瘤病例行子宮肌瘤剔除術(shù)。生殖器結(jié)核行腹腔鏡檢查并取標(biāo)本行病理組織學(xué)檢查。

1.6 術(shù)后處理 根據(jù)麻醉種類、術(shù)中情況、術(shù)后情況要求患者適當(dāng)離床活動(dòng)及逐步恢復(fù)飲食。術(shù)后適當(dāng)給予抗生素預(yù)防感染。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不孕癥患者盆腔的腹腔鏡下異常表現(xiàn)（同一患者可有多種異常表現(xiàn)同時(shí)存在，統(tǒng)計(jì)時(shí)以一種主要表現(xiàn)作統(tǒng)計(jì)） （1）輸卵管異常（76例）：輸卵管傘端閉鎖，形成輸卵管積水；輸卵管增粗、僵硬，自宮腔插管推注亞甲藍(lán)液時(shí)，阻力大，傘端未見(jiàn)亞甲藍(lán)液體溢出；輸卵管與卵巢、大網(wǎng)膜、子宮壁有粘連，導(dǎo)致輸卵管扭曲或被包裹成團(tuán)塊狀。以上均為盆腔炎性疾病后遺癥所致的輸卵管病變表現(xiàn)。（2）卵巢異常（60例）：引起卵巢異常的病因有多囊卵巢綜合征、盆腔炎性疾病后遺癥、卵巢囊腫及子宮內(nèi)膜異位癥。多囊卵巢綜合征所致的卵巢表現(xiàn)：一側(cè)或雙側(cè)卵巢呈多囊卵巢性改變，表面呈灰白色，皮質(zhì)增厚，卵巢有增大。盆腔炎性疾病后遺癥所致的卵巢表現(xiàn)：卵巢周?chē)谐溲尺B膜包裹。卵巢囊腫表現(xiàn)為：卵巢增大，內(nèi)含囊液多為清亮液體。子宮內(nèi)膜異位癥所致卵巢改變：卵巢增大，內(nèi)含巧克力樣糊狀液體，常與周?chē)M織有粘連，活動(dòng)度差。（3）子宮異常（4例）：引起子宮異常的病因有子宮畸形及子宮肌瘤。子宮畸形表現(xiàn)為：鞍狀子宮。子宮肌瘤表現(xiàn)為：子宮增大，表面有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起。（4）盆腔異常（44例）：引起盆腔異常的病因有子宮內(nèi)膜異位癥及生殖器結(jié)核。子宮內(nèi)膜異位癥所致盆腔的表現(xiàn)：盆腔腹膜、子宮漿膜上、骶韌帶旁，可見(jiàn)散在的褐色或紫藍(lán)色點(diǎn)狀病灶，直腸子宮陷凹部分或全部封閉。生殖器結(jié)核所致盆腔的表現(xiàn)：盆腔腹膜見(jiàn)散在粟粒狀小結(jié)節(jié)，病理證實(shí)為盆腔腹膜結(jié)核。（5）其他（2例）：經(jīng)腹腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

術(shù)前檢查提示附件包塊35例，經(jīng)腹腔鏡檢查證實(shí)卵巢囊腫7例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫12例，附件炎性包塊3例，余下13例為子宮內(nèi)膜異位癥所致的盆腔異常改變。術(shù)前檢查卵巢囊性改變26例，經(jīng)腹腔鏡檢查證實(shí)均為多囊卵巢綜合征的卵巢改變。術(shù)前檢查提示子宮肌瘤3例，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)確診子宮肌瘤3例。術(shù)前檢查提示輸卵管通暢度異常82例，經(jīng)腹腔鏡檢查證實(shí)輸卵管異常76例，余下6例為子宮內(nèi)膜異位癥所致的盆腔異常改變。術(shù)前不明原因40例，經(jīng)腹腔鏡檢查證實(shí)盆腔炎性疾病后遺癥病例12例，子宮內(nèi)膜異位癥病例22例，子宮畸形1例，生殖器結(jié)核3例，正常盆腔僅2例。

2.2 腹腔鏡下不孕癥患者的病因分析 由表1可見(jiàn)，在導(dǎo)致女性不孕的病因中，盆腔炎性疾病后遺癥是主要原因，明顯高于其他因素（P<0.01），且繼發(fā)不孕組的發(fā)生比例高于原發(fā)不孕組（P<0.01）；子宮內(nèi)膜異位癥是第二大主要原因，原發(fā)不孕組發(fā)生率高于繼發(fā)不孕組（P<0.05）。

2.3 腹腔鏡手術(shù)后不孕癥患者的妊娠情況 所有病例術(shù)后均針對(duì)病因給予對(duì)癥處理，包括抗炎、促排卵，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥病例給予藥物治療。追蹤隨訪1年，手術(shù)后1年內(nèi)妊娠情況如下：盆腔炎性疾病后遺癥術(shù)后患者1年內(nèi)妊娠率為35.16%（32/91）；子宮內(nèi)膜異位癥37.73%（20/53）；多囊卵巢綜合征11.54%（3/26）；卵巢囊腫、子宮肌瘤及其他病因6.25%（1/16）。術(shù)后1年內(nèi)妊娠率比較，盆腔炎性疾病后遺癥和子宮內(nèi)膜異位癥病例的妊娠率高于其他病因（P<0.05）。

3 討論

腹腔鏡是集現(xiàn)代光學(xué)、電子學(xué)和機(jī)械學(xué)為一體的高科技產(chǎn)品，為婦科疾病的診斷和治療提供了先進(jìn)的手段^［2］。腹腔鏡應(yīng)用于不孕癥的治療，可以在明確診斷的同時(shí)給予有效的手術(shù)治療，這是開(kāi)腹手術(shù)所無(wú)法替代的，同時(shí)避免了開(kāi)腹手術(shù)加重盆腔粘連的機(jī)會(huì)。

從本組資料結(jié)果可見(jiàn)，不孕癥患者腹腔鏡下異常表現(xiàn)主要為輸卵管異常，其次為卵巢異常、盆腔異常、子宮異常。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管通暢度異常82例，經(jīng)腹腔鏡檢查證實(shí)輸卵管異常僅76例，腹腔鏡下行輸卵管通液可以準(zhǔn)確判斷輸卵管的通暢度。對(duì)術(shù)前40例不明原因不孕的患者，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)后明確病因38例。可見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)對(duì)不孕癥患者病因的診斷價(jià)值有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。它可以快速、直觀地明確或排除盆腔疾病，準(zhǔn)確判斷病變的部位，全面了解盆腔情況，并能在明確不孕病因的同時(shí)，給予相應(yīng)的手術(shù)治療，使患者獲得妊娠的機(jī)會(huì)。尤其對(duì)一些輕型的子宮內(nèi)膜異位癥患者，往往常規(guī)的婦科檢查極易漏診，腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)^［3］。

從本研究結(jié)果顯示，盆腔炎性疾病后遺癥是女性不孕癥的主要原因，且繼發(fā)不孕組的發(fā)生比例高于原發(fā)不孕組（P<0.01）。腹腔鏡下可直接進(jìn)行盆腔粘連松解，鏡下行輸卵管通液術(shù)，充分了解輸卵管通暢情況，對(duì)于輸卵管傘端閉鎖可行輸卵管造口術(shù)。其次，子宮內(nèi)膜異位癥是引起女性不孕的第二大原因，原發(fā)不孕組的發(fā)生率高于繼發(fā)不孕組（P<0.05）。腹腔鏡手術(shù)也是治療子宮內(nèi)膜異位癥的重要手段。近年來(lái)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的基礎(chǔ)研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔內(nèi)環(huán)境的改變有可能是造成不孕的重要原因，子宮內(nèi)膜盆腔異位種植使巨噬細(xì)胞介質(zhì)炎性滲出的腹水量增多，同時(shí)盆腔液內(nèi)的前列腺素、IL、TNF和蛋白酶也增多，從而造成腹膜功能的轉(zhuǎn)變，這些因素的存在使子宮內(nèi)膜異位癥腹腔液有明顯抑制精子的活動(dòng)，阻礙受精，亦可削弱輸卵管傘部拾卵作用，同時(shí)可影響卵泡發(fā)育，抑制排卵并促黃體溶解而導(dǎo)致不孕^［4］。腹腔鏡手術(shù)一方面可對(duì)異位病灶采用電灼術(shù)破壞病灶，另一方面通過(guò)沖洗腹腔改變腹腔液的功能，從而提高妊娠率。對(duì)于多囊卵巢綜合征的患者可采用腹腔鏡下雙側(cè)卵巢打孔術(shù)，術(shù)后激素水平得到改善，從而誘發(fā)排卵，提高妊娠率。子宮肌瘤及卵巢囊腫通過(guò)腹腔鏡下切除腫瘤，恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，有利于受孕。對(duì)于生殖器結(jié)核患者，腹腔鏡手術(shù)只可以明確診斷，對(duì)治療作用不大，故術(shù)后妊娠率低。

同時(shí)，從研究結(jié)果顯示，在術(shù)后1年內(nèi)盆腔炎性疾病后遺癥及子宮內(nèi)膜異位癥患者經(jīng)腹腔鏡治療后的妊娠率明顯高于其他病因（P<0.05）。對(duì)于引起不孕癥的這兩大主要病因的患者，腹腔鏡手術(shù)是首選的治療措施。

總之，腹腔鏡手術(shù)可以全面評(píng)價(jià)盆腔情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床漏診的盆腔疾病，明確導(dǎo)致不孕的原因，并加以治療，且創(chuàng)傷小，對(duì)盆腔干擾小，恢復(fù)快，對(duì)不孕癥的診治有重要價(jià)值。對(duì)于通過(guò)腹腔鏡檢查認(rèn)為無(wú)法自然妊娠或可能性極低的患者，可以建議患者盡早施行輔助生殖技術(shù)，減少患者求治的盲目性。但是，腹腔鏡手術(shù)畢竟是一種創(chuàng)傷性的手術(shù)，應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，隨意擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)證會(huì)給患者帶來(lái)不必要的身體創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：351.

［2］ 王永來(lái)，陳桂蘭，楊青，等.腹腔鏡對(duì)婦科疾病的診斷和治療.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，25（1）：100.

［3］ Brosens I.Diagnosis of endometriosis.Sem in Reprod Endocrinol，1997，15:229.

［4］ Fascini AD，Ambrogio G，Bocci G，et al.Vascular endothelial growth factor and interleukin-8 in ovarian cystic pathology.Fertil Steril，2001，75(6):1218-1221.

（收稿日期：2011-09-09）

（本文編輯：陳丹云）