后路固定開放減壓加椎體內植骨治療胸腰椎爆裂性骨折

【摘要】 目的 探討后路固定開放減壓加椎體內植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的方法和療效。方法 回顧分析36例經后路固定開放減壓加椎體內植骨治療的胸腰椎爆裂性骨折病例，對手術時機、減壓方法及植骨等因素對治療效果的影響進行總結。結果 36例中32例椎體的高度、脊柱的穩定性均得到恢復。除2例脊髓完全損傷者功能未能恢復外，其余患者脊髓功能按美國脊髓損傷協會(ASIA)分級標準有1～3級提高。結論 適應證的合理選擇、適當的手術時機、減壓方法、有效的植骨對后路手術治療胸腰椎爆裂性骨折的療效有重要影響。

【關鍵詞】 后路固定； 開放減壓； 椎體內植骨

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胸腰椎爆裂性骨折多數為高空墜落、車禍等高能量創傷所致，患者經常伴有脊柱不穩、脊髓神經損傷以及其他并發傷，治療上一直存在不少困難和爭議，隨著內固定技術和手術技術的進步，手術治療的效果得到了明顯的提高。本科1999年8月～2007年10月對36例胸腰椎爆裂性骨折的病例施行了后路固定開放減壓加椎體內植骨術，經過平均26.8個月的隨訪，取得了良好的效果，現分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者中，男26例，女10例；年齡19～64歲，平均41.8歲。伴發傷：腦外傷6例，四肢骨折12例，骨盆骨折5例。骨折部位： T11 2例；T12 6例；L1 18例；L2 8例；L3 1例；L4 1例。脊髓損傷程度按美國脊髓損傷協會(ASIA)標準分級：A級6例，B級10例，C級13例，D級7例。X線片和CT檢查顯示椎管內骨塊侵入50%以上16例。傷后至施行手術時間8 h～16 d。平均4.6 d。

1.2 手術方法 手術在全身麻醉下進行，俯臥位腰背部后正中入路切口，常規顯露放置椎弓根螺釘，根據患者的損傷程度，采用不同的開放減壓方法。椎管全環減壓：包括傷椎全椎板，雙側椎弓根內側半、椎體后方骨塊和傷椎上方相鄰椎間盤。椎管次全環減壓：保留傷椎棘突、椎板內側1/3的椎管的全環減壓。椎管半環減壓：一側半椎板或椎板開窗，切除椎弓根內側半及復位椎體后緣骨塊。減壓后，安裝連接棒，撐開復位，C臂X線機透視下證實復位滿意后，先拆除骨折較重或椎體骨塊移位明顯的一側棒體，后以一“L”形骨折復位器于椎弓根內側，在神經剝離器的配合下，輕柔置入后旋轉至適合角度后達到硬膜囊前方，試探并敲擊復位椎體后方侵入椎管內的骨塊，探查椎體后方平整度，滿意后撤出。于同側椎弓根以椎弓根開路器逐步擴大，以神經剝離子探測椎體內骨缺損情況，用漏斗作椎體內植骨，以填充因椎體復位后所形成的骨缺損。所有病例均橫突間植骨融合。安放完整套后路器械，透視滿意后放置負壓引流管結束手術。

1.3 術后處理 術后疼痛好轉后即可作功能鍛煉，術后2個月帶支具或腰圍逐步下床活動，1.5～2年可去除內固定物。

2 結果

經過術后平均26.8個月的隨訪，X線片復查36例中32例椎體高度恢復良好，cobbs角由術前平均28.3°好轉到術后的5.8°，無明顯脊柱不穩定。脊柱的活動性影響不顯著。由于減壓比較徹底，脊髓功能恢復良好，除2例A級患者未能恢復外，其余患者均有1~3級的提高。

3 討論

3.1 手術時機 手術時機的掌握目前仍存在不少爭議，由于受傷早期組織水腫輕，局部尚未形成粘連，解剖層次清晰，有利于骨塊的復位和椎體高度的恢復，同時為損傷的脊髓神經消除了機械壓迫，為神經功能的恢復創造了一個良好的恢復環境，從而有利于脊髓功能的恢復。但也有部分學者認為，脊髓損傷的情況與受傷當時的情況有關，傷后解剖結構已不足以對脊髓產生進一步損傷，所以延期手術與急診手術對傷者神經功能的恢復無明顯區別。但多數學者認為，胸腰椎骨折伴脊髓損傷的患者應盡早手術，使脊柱骨折得到即時穩定，椎管得到充分減壓，為受損傷有脊髓神經提供一個穩定無壓迫的恢復環境，以獲得脊髓功能的盡早恢復^［1］。

3.2 后路手術和前路手術的特點與比較 胸腰椎骨折手術治療的主要目的為重建脊柱穩定性；盡可能恢復脊柱的正常解剖結構，包括弧度以及椎體的高度等；恢復椎體的形態，解除對脊髓神經的壓迫。椎管受骨折塊的侵入程度以及骨折塊的侵入方向是決定手術入路的重要依據。目前多數學者推薦的后路手術適應證為：（1）胸腰椎骨折無明顯椎管內骨塊侵入和神經癥狀，椎體前中柱壓縮大于1/3以上，cobbs角大于20°。（2）椎管壓迫來自后方，如椎板、小關節突等骨折塊突入椎管大于40%。（3）椎管壓迫來源于前方，但壓迫骨折塊偏在一側，可從椎弓根側方減壓。（4）胸腰椎骨折伴脫位或小關節交鎖等。后路手術有解剖簡單、創傷小、固定節段少、固定可靠等特點，利用體位和器械可使傷椎得到滿意的復位。前路手術的適應證主要為：急性胸腰椎爆裂性骨折合并不全性神經損害，急性或陳舊性胸腰椎爆裂性骨折伴有進行性神經功能惡化者。前路手術可切除傷椎突入椎管內的骨塊，直接解除來源于前方的壓迫，充分減壓，植骨塊位于前中柱，融合率高，所以減壓充分和可滿意地重建前中柱的穩定性是前路手術的優點。但是與后路手術相比，前路手術解剖難度大，稍有失誤就可能造成鄰近臟器的損傷，而且手術創傷大，術中出血多，術后恢復慢。Kaya等^［2］認為，多數嚴重胸腰椎骨折也可通過后路手術達到前路減壓融合的效果，且此途徑創傷小。本組病例通過術中體位和器械復位，選取適當的減壓方法，配合“L”形復位器對突入椎管內的骨塊做到滿意的復位，結合椎體內植骨，在充分發揮后路手術優點的同時彌補了后路手術的不足，達到了椎管的充分減壓和穩定性的可靠重建，取得了滿意的治療效果。

3.3 減壓及植骨 椎管減壓應根據患者的損傷情況，選擇適當的減壓方式，最大限度地保留脊柱的穩定性，防止造成醫源性脊柱不穩^［3］。椎管全環減壓，適用于同時有棘突和椎板破壞的爆裂骨折，椎管次全環減壓，適用于后柱結構完整的爆裂骨折，椎管半環減壓適用于壓迫來自一側椎體后方的骨折。減壓充分后均需行小關節間和橫突間植骨融合，對前中柱損傷嚴重的病例雖然通過器械或體位復位后外形滿意，但椎體內將形成空腔，骨小梁結構并未恢復，使得前中柱的支撐強度缺失，同時椎板及棘突切除后又造成后柱結構破壞，過度撐開造成椎體的“空殼”效應，使得內固定物負荷過大，容易在直立活動后出現內固定松動或斷裂，因此必須注意脊柱穩定性的重建，尤其是前中柱的穩定性^［4］。行經椎弓根植骨可使傷椎骨缺損處得到充分的骨補充，對恢復前中柱的穩定性有重要意義。

參 考 文 獻

［1］ 唐天駟，徐寶山.進一步提高脊柱脊髓損傷的臨床和基礎研究水平.中華創傷雜志，2000，16：457-459.

［2］ Kaya RA，Aydin Y.Modified transpedicilar approach for the surgical treatment of severe thoracolumbar or lumbar burst fractures.Spine J，2004，4:208.

［3］ 史亞明，侯樹勛，姚長海，等.椎管環形減壓治療胸腰椎骨折.中國脊髓脊柱雜志，1999，9:89-90.

［4］ 孫宏志，卓祥龍，李兵 等.一期前后入路內固定治療胸腰椎爆裂性骨折18例.中國骨與關節損傷雜志，2007，22（6）：483.

（收稿日期：2011-09-14）

（本文編輯：陳丹云）