剖宮產腹壁切口子宮內膜異位癥臨床診治分析

【摘要】 目的 探討剖宮產腹壁切口子宮內膜異位癥的臨床診斷、治療及預防。方法 回顧性分析本院2002年1月~2011年7月15例腹壁切口內膜異位癥患者的臨床資料。結果 15例患者全部有剖宮產史，術后切口愈合良好；剖宮產術后6個月～2年在腹壁瘢痕處或其周圍部出現脹痛，平均2.7年，逐年加重，隨著月經周期而進行性增大、變硬、壓痛或隱性脹痛，于月經過后變軟縮小，亦有持續性隱痛者。15例均行手術治療，術后病理切片均證實子宮內膜異位癥，隨訪1個月～3年，未見復發。結論 腹壁手術切口子宮內膜異位癥可根據手術史、典型臨床表現、婦科及B超檢查做出診斷，手術是治療本病的首選方法，通過降低剖宮產率、改進手術步驟、術后提倡母乳喂養可預防其發生。

【關鍵詞】 腹壁切口； 子宮內膜異位癥； 診斷； 治療

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近十余年來，隨著圍產醫學的發展及剖宮產術式的改良，剖宮產術已成為處理高危妊娠的重要手段之一，甚或成為不少年輕孕婦結束分娩的首選，剖宮產率與術后并發癥均有明顯的升高，腹壁切口子宮內膜異位癥也隨之增加^［1］。本文回顧性分析2002年1月~2011年7月15例腹壁切口內膜異位癥患者的臨床資料，探討其診療特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例患者年齡21~35歲，全部有剖宮產史，1次剖宮產13例，2次剖宮產2例，腹壁縱切口3例，橫切口12例，術后切口愈合良好。剖宮產術后6個月～3年在腹壁切口瘢痕處出現脹痛，平均2.7年，逐年加重，有痛經史者7例，在腹壁瘢痕處或較深處可捫及硬而有壓痛的結節或包塊(直徑約2～5 cm)，隨著月經周期而進行性增大、變硬、壓痛或隱性脹痛，于月經過后變軟縮小，其中5例疼痛嚴重，需服止痛片才能緩解，亦有持續性隱痛者。10例為單發病灶，5例為多發病灶(2~4個病灶)。檢查可捫及進行性增大的腹壁瘢痕周圍結節或包塊，質地偏硬，邊界欠清，活動差，不同程度的觸痛，以月經期為著，結節表面皮膚顏色無異常，無破潰，就診時病灶大小為2～5 cm，平均為3.23 cm，術前超聲提示切口深處無回聲區，內部回聲不均。

1.2 治療方法 術前藥物治療5例患者，分別用過達那唑、孕三烯酮等治療，包塊疼痛好轉，但包塊未縮小或消失。手術治療15例患者入院后經充分術前準備，在連續硬膜外麻醉或局部麻醉下行腹壁病灶切除術。術中探查見8例病灶位于皮下脂肪層內，4例累及筋膜層，2例病灶位于腹直肌前鞘未浸潤肌層，1例累及肌層。15例患者病灶大小為2~5 cm。根據病灶所在部位，完整切除病灶及其周圍組織0.5~1.0 cm，切除病灶后用甲硝唑或生理鹽水清洗切口，逐層修補縫合，術后予抗感染治療。

2 結果

15例術后病理切片均證實子宮內膜異位癥。切口愈合良好，無切口感染，5例患者術后給予孕三烯酮口服行3個月停經治療，隨訪1個月~3年，未見復發。

3 討論

子宮內膜異位癥是一種良性疾病，但易于浸潤擴散和復發，被稱為“良性病變、惡性行為”^［2］，雖然子宮內膜異位癥病因學說眾多，如種植學說、化生學說、免疫學說等，目前認為，不同部位的子宮內膜異位癥其發病機理并不相同。其中，醫源性子宮內膜種植是引起腹壁切口子宮內膜異位癥的直接原因。典型的例子是剖宮產術后發生的腹壁切口子宮內膜異位癥。術時術者無意中將子宮內膜帶至腹壁切口并在切口部位種植，于腹壁瘢痕處出現硬結，經期腹壁切口處硬結節增大并伴有壓痛，形成典型的腹壁切口子宮內膜異位癥^［3］。凡進入宮腔的手術均有發生這種醫源性子宮內膜種植的可能。本組病例全部有剖宮產史，臨床資料顯示，橫切口較縱切口易發此病，任何年齡的生育期婦女，剖宮產術后均有發病機會。

腹壁切口內膜異位癥診斷并不困難，有剖宮產史，腹壁切口有硬結或腫塊，絕大多數的腫塊與月經密切相關，經前和月經時腫塊增大疼痛加重，經后疼痛緩解腫塊縮小。根據典型的病史診斷并不困難，B超提示，中低回聲或低回聲區病灶位于腹壁瘢痕處，彩超多顯示其病灶內部血流稀少，即可初步作出診斷。確診需依靠術后的病理診斷。B超還可用于測量病灶大小、部位、浸潤范圍及是否合并盆腔內異癥。本病需與腹壁纖維瘤、腹壁血腫及腹壁膿腫相鑒別。

腹壁切口內膜異位癥腫塊堅硬、纖維組織增生包裹、藥物難以進入。且有研究表明，腹壁切口病灶對甾體激素的反應很差。大多數文獻報道，藥物治療腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥不能達到預期效果^［4］，雖能暫時緩解癥狀，但腫塊不能消除，達不到治愈的目的。因此，手術是治療的首選方法，本病具有類似惡性腫瘤的種植侵蝕能力，加之反復周期性出血致局部纖維組織增長，因此，病程越長，病變侵蝕范圍越廣、越深，甚則侵襲腹膜，一經診斷應及時手術治療，根治需要徹底切除病灶，切除病灶寧多勿少，以防復發，在切除病灶時，應同時切除病灶周圍的纖維組織，切除范圍至少應距病灶處1 cm，不宜姑息，以免復發，術中標本應送檢冰凍病理學檢查，以除外子宮內膜異位癥惡變的可能，術前和術后可輔助多種藥物治療，以達到降低復發率的目的，達到“化學清理”的目的^［5］。

腹壁子宮內膜異位癥的發生與醫源性子宮內膜種植有關，故預防較為關鍵，為了防止以上情況的內膜腹壁種植，筆者建議從以下三方面著手：（1）降低剖宮產率，嚴格掌握剖宮產指征并提高產程處理質量及陰道助產技術。（2）有的手術步驟給予改進，如在手術時盡量保護好腹壁手術切口，縫合子宮時不能穿透子宮內膜層，擦宮腔的紗布不能重復使用，避免縫合子宮切口與筋膜共用一根腸線，避免不必要的宮腔操作等，關腹前用生理鹽水徹底沖洗腹壁切口，可在最大程度上減少或避免子宮內膜在腹壁的種植。（3）術后提倡母乳喂養，使卵巢功能恢復延緩，月經推遲，這樣不利于散落于切口的子宮內膜的種植^［6］。

參 考 文 獻

［1］ 郎景和.子宮內膜異位癥的研究與設想.中華婦產科雜志，2003，38(8)：478-480.

［2］ 李桂榮，韓秀青，高淑鳳.腹壁手術切口子宮內膜異位癥31例臨床分析.中國綜合臨床，2006，22(12)：1143-1144.

［3］ 張惜陰.實用婦產科學.第2版.北京：人民衛生出版社，2003.

［4］ 姚煥振.腹壁切口子宮內膜異位癥23例分析.中國誤診學雜志，2008，8(30)：7449-7450.

［5］ 王秀英.剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥2l例臨床分析.蘇州大學學報(醫學版)，2008，28(2)：303-304.

［6］ 陳秀萍.剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥28例分析.中國誤診學雜志，2008，8(18)：4495-4496.

（收稿日期：2011-09-26）

（本文編輯：郎威）