羅哌卡因與芬太尼持續硬膜外自控鎮痛用于無痛分娩96例

【摘要】 目的 探討羅哌卡因與芬太尼持續硬膜外自控鎮痛用于無痛分娩的效果及對母嬰狀況的影響。方法 將要求陰道分娩且無產科禁忌證的初產婦192例分為兩組，其中做無痛分娩而無麻醉禁忌證的產婦96例，用0.125%羅哌卡因與2 μg/ml芬太尼混合液做持續硬膜外自控鎮痛（Ⅰ組）與拒絕分娩鎮痛的產婦96例（Ⅱ組）進行比較，觀察鎮痛效果，胎心情況，不良反應，分娩方式，胎兒宮內窘迫及新生兒窒息情況。結果 分娩鎮痛效果好，未見明顯不良反應，顯著降低了剖宮產率，但胎兒宮內窘迫及新生兒窒息情況與Ⅱ組比較差異無統計學意義。結論 羅哌卡因與芬太尼持續硬膜外自控鎮痛用于無痛分娩鎮痛效果確切，母嬰健康狀況未受影響。

【關鍵詞】 持續硬膜外自控鎮痛； 產科； 羅哌卡因； 芬太尼

Ropivacaine and fentanyl for patient-controlled epidural analgesia for painless labor in 96 cases MA Jun. WuHuan University of Science and Technology， Wuhan 430050， China

【Abstract】 Objective To investigate the efficacy and safety of ropivacaine combined with fentanyl for patient-controlled epidural analgesia in painless labor.Methods 192 primigravidae were divided into two groups of 96 each. Group 1 who required painless childbirth without anesthesia contraindications received with 0.125% ropivacaine combined with fentanyl mixed 2 μg/ml dose continuous epidural analgesia liquid. Group 2 received no analgesia and served as control. The vital signs， fetal heart rate adverse reactions， mode of delivery， fetal distress and neonatal asphyxia were recorded.Results The effectiveness of group 1 for analgesia labor was confirmed， the rate of caesarean section of group 1 was much lower than group 2， the rate of anoxia of newborn of 2 groups revealed no significant difference.Conclusion Ropivacaine combined with fentanyl is suitable for patient-controlled epidural analgesia in painless labor.

【Key words】 Patient-controlled epidural analgesia; Obstetrical; Ropivacaine; Fentanyl

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一個半世紀以來，分娩時的劇烈疼痛長期困擾著產婦，使部分產婦因畏懼疼痛而放棄陰道分娩，還有部分產婦因疼痛而強烈要求剖宮產。無痛分娩，讓產婦在清醒無痛苦狀態下分娩，誕生新生命，是產婦、家屬及社會各界人士的共同心愿。為了使醫療服務更人性化，最近幾年筆者所在醫院采用低濃度羅哌卡因與芬太尼持續硬膜外自控鎮痛用于無痛分娩，并與非鎮痛自然分娩進行比較，取得滿意效果，現將觀察結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 住院待產足月初產婦共192例，其中要求無痛分娩，且無禁忌證者96例（Ⅰ組），與同期非鎮痛自然分娩96例初產婦（Ⅱ組）進行比較分析，兩組產婦的年齡、孕周、身高等方面差異無統計學意義。

1.2 方法 Ⅰ組：當孕婦規律宮縮開始，宮口開大3 cm后，選擇L2～L3間隙常規硬膜外穿刺置管，成功后選擇1%利多卡因5 ml為試驗量，5 min后試麻醉平面，若麻醉平面在T10以下，下肢活動自如，孕婦的血壓、脈搏、呼吸穩定，連接PCA泵行PCEA（硬膜外自控鎮痛）選擇LCP模式（即負荷劑量+持續劑量+PCA量）。用0.125%羅哌卡因與2 μg/ml芬太尼混合液負荷量5 ml，持續劑量4 ml，PCA量2 ml，鎖定時間15 min，4 h限量40～50 ml，至宮口開全停止給藥。Ⅱ組按陰道分娩常規處理。

1.3 鎮痛效果判定標準 采用語言描述評分法（VRS），產婦描述自身感受的疼痛狀態。優：無痛；良：輕微疼痛；中：中度疼痛；差：劇烈疼痛。

1.4 統計學處理 統計資料采用SPSS 13.0進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果及不良反應 Ⅰ組鎮痛效果：優42例，良36例，中12例，差6例。Ⅱ組有10例疼痛輕，能忍受，其余均陣痛明顯，其中有10例感覺疼痛難忍強烈要求行剖宮產。不良反應：Ⅰ組惡心、嘔吐6例，Ⅱ組惡心、嘔吐12例。Ⅰ組椎管內給藥后，部分出現子宮收縮力下降，甚至極少數出現子宮收縮乏力，給予縮宮素靜脈滴注后，子宮收縮力恢復正常。兩組比較，Ⅰ組鎮痛效果顯著，不良反應少，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 分娩鎮痛對分娩方式的影響 Ⅰ組順產率比Ⅱ組高，陰道助產及剖宮產率Ⅱ組高于Ⅰ組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 分娩鎮痛對胎兒的影響 兩組胎兒宮內窘迫發生率、新生兒窒息發生率、新生兒出生后1 min及5 min Apgar評分比較見表2。

3 討論

3.1 鎮痛效果及安全性 羅哌卡因作為酰胺類長效局麻藥，其鎮痛作用時間長，胎盤透過率低，對心臟毒性小，對胎兒影響小^［1］；芬太尼屬阿片類麻醉性鎮痛藥，鎮痛效果強，為嗎啡的80～100倍，見效快^［2］，兩者聯合應用，起效快，作用時間長，用藥量小，呼吸、心率不會受影響。低濃度羅哌卡因聯合芬太尼作PCEA在能夠減輕甚至消除產痛前提下，可由孕婦自主給藥實現用藥個體化，可以減少麻醉藥用量，減少麻醉藥的不良反應，安全可靠^［3］。

3.2 對分娩方式的影響 決定分娩的因素為產力、產道、胎兒及精神心理因素。其中子宮收縮力是臨產后的主要產力。一方面，硬膜外分娩鎮痛，麻醉平面控制在T10水平下，而子宮體運動的交感纖維來自脊髓胸段T5～T10，子宮體部的運動神經不被阻滯，且羅哌卡因具有感覺和運動神經阻滯分離的特點，低濃度下尤其顯著，能阻斷感覺纖維的傳導而不影響運動神經，故不會影響子宮收縮力^［2］。另外有研究表明，硬膜外分娩鎮痛可產生會陰陰道神經阻滯，使得宮頸松弛變軟，有利于胎頭的下降。精神心理因素對于分娩的影響也至關重要，產婦的情緒改變促使神經內分泌的改變，而分娩的發生、發展與產婦體內激素水平亦有緊密聯系，如PGE2和催產素就是發動和維持子宮收縮的關鍵激素。選擇連續硬膜外自控鎮痛使產時痛苦得以減輕，產婦情緒佳，激素水平穩定，增加了產婦自然分娩的信心，使產婦順產率增高，陰道助產及剖宮產率降低。且連續硬膜外自控鎮痛本身所導致的產婦內分泌的改變沒有影響胎盤-胎兒各種激素的分泌，不影響分娩的發生與發展^［4］。另外，值得注意的是，分娩鎮痛宜在宮口開大至3 cm時進行，過晚進行分娩鎮痛失去意義。遇到宮縮減弱時，應及時使用縮宮素（5%葡萄糖500 ml＋催生素2.5 u）靜脈滴注調整宮縮，開始選擇8滴/min，以后由助產士根據子宮收縮強弱調整滴速。用胎心監護密切監測胎心率變化及宮縮情況，如遇難產，因已行硬膜外穿刺置管，不需再次穿刺，可直接給藥實行麻醉，進行剖宮產。交感神經被阻滯，理論上還可擴張胎盤血管，增加胎兒血供，減少胎兒宮內窘迫的發生。總之，應用羅哌卡因聯合芬太尼行硬膜外自控鎮痛用于無痛分娩取得了良好的效果，不良反應少，陰道助產及剖宮產率低，對新生兒影響小。該方法安全簡便，可在基層醫院推廣應用。

3.3 缺點 本方法用于無痛分娩也存在一定的不足，如對產婦的運動能力有一定影響，無法實現可行走分娩鎮痛。有研究表明，羅哌卡因的濃度大于0.1%則可能影響孕婦的運動能力，小于0.075%則可能鎮痛效果不滿意。筆者所在醫院現用羅哌卡因的濃度為0.125%，與報道中羅哌卡因的濃度存在一定的差異，可行走式分娩鎮痛不能實現，可能與羅哌卡因濃度有關，也可能與鎮痛泵輸注容量準確性有關。因此，筆者建議應該在保證鎮痛效果的前提下適當降低羅哌卡因的濃度，減少其用量，并可采用靶控輸注，從而實現可行走式分娩鎮痛。

參 考 文 獻

［1］ 左春梅，趙曉紅.硬膜外鎮痛法在無痛分娩中應用進展.國外醫學，2000，27(3):149.

［2］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.第3版.北京：人民衛生出版社，2004:518-523，2604-2616.

［3］ 陳治軍，田玉科.羅哌卡因復合芬太尼用于可行走硬膜外分娩鎮痛的可行性.中華麻醉學雜志，2001，21(12):727.

［4］ 馮丹，姚尚龍，張小銘.硬膜外分娩鎮痛對胎盤內分泌功能的影響.中華麻醉學雜志，2004:237-238.

（收稿日期：2011-09-22）

（本文編輯：王宇）