50例食管癌患者術(shù)后應(yīng)用三維適形放療控制癌瘤復(fù)發(fā)療效的分析

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)50例食管癌患者手術(shù)后應(yīng)用三維適形放療后近期療效。方法 選擇2007年1月～2009年1月本院收治的50例食管癌術(shù)后縱隔瘤床區(qū)復(fù)發(fā)或縱隔加吻合口復(fù)發(fā)患者，運(yùn)用CT模擬定位技術(shù)和三維適形放療技術(shù)，PTV為CTV外放1.0 cm，運(yùn)用5～7個(gè)非共面野照射，用劑量體積直方圖和等劑量線優(yōu)化治療計(jì)劃，15MV X線，單劑量3 Gy，每周5次，總劑量60～66 Gy，PTV被85%等劑量線所包繞，PTV均勻性為95%～107%。結(jié)果 近期療效為CR 8例，PR 42例，總有效率達(dá)100%。1年、2年生存率及1年局控率分別為72%、32%、88%。按RTOG標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，急性放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)12例（24%）；Ⅲ級(jí)2例（4%）；急性放射性肺炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)16例（32%），Ⅲ級(jí)2例（4%）；骨髓抑制Ⅰ～Ⅱ級(jí)8例（16%）；急性心臟損傷Ⅰ～Ⅱ級(jí)4例（8%）。結(jié)論 三維適形放射治療能有效提高食管癌患者手術(shù)后局部復(fù)發(fā)病灶的控制率，改善臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期，是局部劑量升級(jí)的有效方法，能提高生存質(zhì)量，近期療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 食管癌； 三維適形放療； 復(fù)發(fā)； 療效

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食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因，對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者主張以放射治療為主，但常規(guī)放療受周圍組織的限制，療效難以提高。近年來隨著放療技術(shù)的發(fā)展，三維適形放療在臨床上得到了應(yīng)用，使療效明顯提高。本文對(duì)2007年1月～2009年1月本院收治的50例食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例應(yīng)用三維適形放療進(jìn)行了療效分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例病例中男32例，女18例，年齡43～76歲，中位年齡55歲，術(shù)后病理鱗癌Ⅰ～Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)6例；術(shù)后分期ⅡA 期10例，ⅡB期20例，Ⅲ期20例（按1997年UICC分期標(biāo)準(zhǔn)）。全部均行胸部CT檢查，縱隔瘤床區(qū)復(fù)發(fā)42例，縱隔加吻合口復(fù)發(fā)8例（吻合口復(fù)發(fā)經(jīng)胃鏡活檢取得病理確診），術(shù)后復(fù)發(fā)中位時(shí)間8個(gè)月（2.5～64個(gè)月），KPS評(píng)分70分，治療前均行腹部B超檢查，部分病例行頭顱CT或ECT檢查，以排除其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 放射治療

1.2.1 固定放射治療體位 患者取仰臥位于治療定位床上，雙手交叉上舉置于前額，以真空體模固定。在體模及體表標(biāo)出相應(yīng)參考點(diǎn)，保證患者與體模相對(duì)固定。

1.2.2 設(shè)置定位標(biāo)志點(diǎn) 在CT掃描前，以治療體位仰臥位于治療定位床上，在體表設(shè)立定位標(biāo)志，并記錄與治療床的相對(duì)位置，應(yīng)盡可能將定位設(shè)置在皮下脂肪少、位移小的骨性標(biāo)志處。

1.2.3 CT掃描定位 以治療體位行CT掃描，腫瘤區(qū)域行薄層掃描（層厚5 mm）。

1.2.4 三維治療計(jì)劃設(shè)置 將CT圖像掃描至Toplane公司的全身立體放射治療系統(tǒng)并設(shè)計(jì)放射治療計(jì)劃。（1）患者體表輪廓、重要組織器官及靶區(qū)的確認(rèn)和重建。物理師勾畫體表輪廓、重要組織器官，大體腫瘤體積GTV由影像診斷科醫(yī)師和放射治療科醫(yī)師共同確認(rèn)，臨床靶體積CTV在GTV的基礎(chǔ)上向四周外擴(kuò)0.5～1.0 cm，計(jì)劃靶體積PTV為CTV外放1.0 cm。（2）計(jì)劃設(shè)計(jì)。采用5～7個(gè)非共面野照射，用劑量體積直方圖和等劑量線優(yōu)化治療計(jì)劃，盡量避免或減少重要器官的照射，通過射野方向觀視（BEV）及醫(yī)師方向觀視設(shè)計(jì)照射野，確定各野的適形擋鉛，并確定各野權(quán)重及分次，同時(shí)滿足臨床治療的可操作性，每次劑量3.0 Gy，每周5天，總劑量60～66 Gy，PTV被85%等劑量線所包繞，PTV均勻性為95%～107%，脊髓和肺受量在30%等劑量曲線外。

1.2.5 適形放射治療計(jì)劃的實(shí)施與驗(yàn)證 通過3D TPS計(jì)算結(jié)果，并打印出擋鉛BEV視圖及等劑量曲線圖，制作適形擋鉛，在治療機(jī)上以治療條件驗(yàn)證各射野的正確性后實(shí)施適形放射治療。

1.3 觀察指標(biāo) 近期療效在放療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)按WHO腫瘤治療后客觀效果評(píng)分；正常組織急性反應(yīng)按RTOG標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。局部控制的定義為胸部CT顯視腫瘤完全消退或放療結(jié)束時(shí)有腫瘤殘存，但隨訪中腫塊穩(wěn)定或體積不增大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)生存率、局控率均采用Kaplan-Meier法計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 50例順利完成治療，其中完全緩解CR 8例，部分緩解PR 42例，總有效率（CR＋PR）為100%。

2.2 急性放射副反應(yīng) 急性放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)12例（24%），Ⅲ級(jí)2例（4%）；急性放射性肺炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)16例（32%），Ⅲ級(jí)2例（4%）；骨髓抑制Ⅰ～Ⅱ級(jí)8例（16%）；急性心臟損傷Ⅰ～Ⅱ級(jí)4例（8%）。

2.3 生存率 所有病例隨訪至2010年12月，中位隨訪為38個(gè)月（33～47個(gè)月），失訪2例，按死亡病例計(jì)算，隨訪率達(dá)96%（48/50）。生存日期從治療日開始計(jì)算，死亡20例，其中4例死于大出血，2例死于氣管瘺，8例死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，6例死于其他疾病。1年、2年生存率及1年局控率分別為72%、32%、88%。

3 討論

放射治療在食管癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)治療中的作用是肯定的，Kenji等^［1］的結(jié)果顯示放射治療后客觀反應(yīng)率為87.9%，癥狀緩解率為73%。放射治療對(duì)緩解吞咽梗阻、氣道壓迫及胸背部疼痛等癥狀具有確切的療效，但是遠(yuǎn)期效果較差，尤其是腫塊較大（≥3 cm）、分化程度較高的腫瘤對(duì)放射線敏感性差者，治療后腫瘤退縮較慢，要求照射劑量較大，但常規(guī)放療受周圍組織的限制，靶區(qū)劑量常維持在60 Gy左右，療效難以提高。

近年來在放療技術(shù)上的最新進(jìn)展是三維立體適形放療，其顯著的優(yōu)點(diǎn)是最大限度地減少腫瘤靶區(qū)周圍組織的照射劑量而明顯提高腫瘤區(qū)內(nèi)的照射劑量，從而在不增加副反應(yīng)的前提下提高局控率，其中準(zhǔn)確的擺位、精確的靶區(qū)及精確的計(jì)劃設(shè)計(jì)與實(shí)施是治療的關(guān)鍵^［2，3］。對(duì)食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例采用三維立體適形放療技術(shù)，使劑量分布與腫瘤靶區(qū)形狀一致，通過共面、非共面多野照射，使腫瘤靶區(qū)受到最大劑量的照射，可提高局部劑量，使復(fù)發(fā)腫瘤有可能得到控制，生存期可望延長(zhǎng)。本組50例食管癌術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)采用三維適形放療技術(shù)治療的結(jié)果表明，由于提高了分割量及總劑量（生物劑量為78～85.8 Gy），取得了較好的療效（有效率達(dá)100%和1年生存率為72%）和局部控制率（88%）。通過劑量體積直方圖和等劑量線優(yōu)化治療計(jì)劃，盡量避免或減少重要器官的照射，使嚴(yán)重急性放射副反應(yīng)減低（急性放射性食管炎、肺炎Ⅲ級(jí)各2例），大部分患者能耐受，但腫瘤浸潤(rùn)氣管或主動(dòng)脈有可能發(fā)生氣管瘺或大出血，分化差的腫瘤易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后不隹。對(duì)疑有術(shù)中殘存或局部晚期患者應(yīng)及早行局部放射治療，對(duì)分化差的腫瘤應(yīng)配合化療，以減少局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。

總之，三維適形放射治療能有效提高食管癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)病灶的局部控制率，有效地改善臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期，是局部劑量升高的有效方法，能提高生存質(zhì)量，近期療效滿意。遠(yuǎn)期療效及晚期并發(fā)癥的發(fā)生率有待進(jìn)一步觀察。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Kenji N，Hisanori A，Yoshihisa K，et al.Radiation therapy for locoregionally recurrent esophageal cancer after surgery.Radiother Oncol，2001，61（2）：165-168.

［2］ 胡逸民，楊定宇.腫瘤放射治療技術(shù).北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999：98-102.

［3］ 蔣國(guó)梁.束流強(qiáng)調(diào)的適形立體放射治療.中國(guó)癌癥雜志，1997，7（2）：142-145.

（收稿日期：2011-09-28）

（本文編輯：郎威）