雙側肋間神經阻滯用于雙乳腫塊切除術的臨床觀察

【摘要】 目的 比較雙側肋間神經阻滯與全憑靜脈麻醉在雙乳腫塊切除術中的麻醉效果、不良反應及術后鎮痛效果。方法 選擇60例行雙乳腫塊切除術的患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡25~55歲，體重45～68 kg。隨機分為2組，A組30例，B組30例。A組患者采用0.5%的羅哌卡因行雙側肋間神經阻滯，B組患者實施全憑靜脈麻醉。記錄兩組患者術中的HR、MAP、術后VAS評分以及不良反應發生率。結果 兩組患者術中HR、MAP比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后不良反應及術后12 h內VAS評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 雙側肋間神經阻滯與全憑靜脈麻醉兩種麻醉方法各有利弊，應根據具體情況選擇最適合患者的麻醉方法。

【關鍵詞】 肋間神經阻滯； 雙乳腫塊切除術



肋間神經阻滯具有良好的鎮痛效果，并能保持患者良好的覺醒狀態，不良反應較少，目前已廣泛應用于胸腹部小手術及疼痛治療，本研究觀察兩種方法用于雙乳腫塊切除術的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行雙側乳腺腫塊切除術的女性患者60例。ASAⅠ～Ⅱ級，年齡25~55歲，體重45～68 kg，手術時間30～65 min，隨機分為2組（A組和B組），每組30例。排除標準：有心、肺疾病，肝腎功能異常，外周神經病變者。兩組患者年齡、體重比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法 患者入室后，常規開放靜脈通路，監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2），行全憑靜脈麻醉的患者需監測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），并作相應記錄。（1）A組患者行雙側肋間神經阻滯：根據腫塊位置選擇相應的節段，經腋中線于肋骨下緣進行穿刺，每一肋間注入0.5%羅哌卡因4 ml，總量不超過150 mg。確定效果后開始手術。如阻滯不完善，可靜脈給予芬太尼0.05～0.1 mg，如仍不能滿足手術要求則改行全憑靜脈麻醉。（2）B組患者行全憑靜脈麻醉，麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、1%丙泊酚2 mg/kg后置入喉罩，確定位置后連接麻醉機并調節參數。術中根據患者BP、HR、氣道壓的變化調整全麻藥的用量，從而達到理想的鎮靜、鎮痛效果。手術結束后，根據拔管指征拔除喉罩。（3）疼痛評估采用視覺模擬評分（VAS），即用一根10 cm長的直線中間劃分10等份，一端為0，代表無痛；另一端為10，代表最劇烈疼痛；中間部分表示不同程度的疼痛。被測試者根據其感受程度，在直線上相應部位做記號，從“無痛”端至記號之間的距離即為痛覺評分^［1］。VAS＜3為鎮痛良好；3～5基本滿意；＞5為不滿意。

1.3 觀察指標 兩組患者切皮時及牽拉深部組織時的HR、MAP。并根據兩組患者術后2、4、8、12、24 h的疼痛感受進行VAS評分，同時觀察兩組患者不良反應的發生率。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者切皮時及牽拉深部組織時的HR、MAP比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。兩組患者術后12 h內的VAS評分比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。兩組患者惡心、嘔吐及頭暈的不良反應發生率比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

肋間神經阻滯麻醉適用于各種胸腹部小手術及疼痛治療，尤其在乳腺小手術中體現了其自身優勢。乳腺主要由T2～5肋間神經支配，并呈明顯節段性，肋間神經阻滯操作簡便，鎮痛效果確切，安全性高^［2］，目前已廣泛應用于臨床。羅哌卡因為含單一異構體-S羅哌卡因的長效酰胺類局麻藥，其作用強度和藥代動力學與布比卡因類似，對神經阻滯作用和鎮痛作用比布比卡因強，麻醉和鎮痛效果確切，作用時間長^［3，4］。對感覺神經纖維的阻滯優于運動神經纖維，對運動神經纖維的阻滯作用與藥物濃度有關，濃度為0.2%時對感覺神經阻滯較好，但幾乎無運動神經阻滯作用；濃度為0.75%時則產生較好的運動神經阻滯作用。由于乳腺小手術僅需要良好的鎮痛效果而對肌松要求不高，因此本研究選擇0.5%羅哌卡因既可滿足手術需求，又能提供良好的術后鎮痛。

研究結果表明：在雙乳腫塊切除術中，雙側肋間神經阻滯（A組）與全憑靜脈麻醉（B組）兩種麻醉方法均可滿足手術需要。與全憑靜脈麻醉相比，雙側肋間神經阻滯術后鎮痛效果好，A組術后12 h內VAS評分小于B組，由于羅哌卡因的長效，其可在不產生免疫抑制狀況下發揮術后鎮痛作用^［5］，且不良反應發生率低，具有很大優勢。此外，行雙側肋間神經阻滯的患者術后可立即進食水，在一定程度上減少了饑餓所產生的應激反應，術后不良反應發生率低，減少了術后護理的負擔，且麻醉費用相對較低，是一種值得推廣的麻醉方法。

當然，實施雙側肋間神經阻滯的患者術中始終保持清醒，難免會有緊張情緒，所以對于過度緊張的患者不宜采用此方法。此外，在神經阻滯的過程中，需要進行多點穿刺，一些患者不愿接受。在本研究中，A組患者中有兩例因阻滯效果不佳改行全憑靜脈麻醉，可能由于患者體型較豐滿或腫塊位置較高并偏于內側而導致阻滯不全。這也使該方法存在一定的局限性。

綜上所述，雙側肋間神經阻滯和全憑靜脈麻醉均可作為雙乳腫塊切除術的麻醉方法，兩者各有利弊，麻醉醫生必須綜合考慮患者情況、手術要求及醫護人員等多方面因素，選擇一種最適合患者的麻醉方法。

參 考 文 獻

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.第3版.北京:人民衛生出版社，2005:2546.

［2］ 孟慶云，柳順鎖，劉志雙，等.神經阻滯學.北京:人民衛生出版社，2003:6.

［3］ 段世明.麻醉藥理學.北京:人民衛生出版社，2001:117.

［4］ 吳在德，吳肇漢.外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2003:95.

［5］ Sacerdote P，Bianchi M，Gaspani L，et al.The effect of tramadol and morphine on immune responses and pain after surgery in cancer patients.Anesth Analg，2000，90(6):1411-1414.

（收稿日期：2011-09-05）

（本文編輯：陳丹云）