壓瘡防治進展

【關(guān)鍵詞】 壓瘡； 防治

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壓瘡至今仍是護理學(xué)領(lǐng)域的難題，但從全球范圍來看其發(fā)病率與15年前比并沒有下降的趨勢。近年來，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，國內(nèi)外對壓瘡的防治有了很大的進步，其病因、預(yù)防、治療等方面均發(fā)生了很多進展，筆者特將其綜述如下。

1 病因的進展

基礎(chǔ)護理學(xué)闡述壓瘡的發(fā)生是由于身體局部組織長期受壓，血循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，引起組織破損和壞死^［1］。目前把壓瘡的發(fā)生原因歸納為以下幾種因素，即壓力、皮膚受潮濕或排泄物刺激、營養(yǎng)狀況、年齡、體溫升高及矯形器械使用不當(dāng)，其中，壓力包括垂直壓力、摩擦力和剪切力；并認(rèn)為非壓力因素即皮膚皺褶、吸煙^［2］、認(rèn)知功能損害^［3］、疼痛、情緒緊張也是壓瘡發(fā)生的重要危險因素。過去認(rèn)為壓瘡均由局部受壓引起，摩擦力也是引起壓瘡的原因之一。現(xiàn)在認(rèn)為摩擦力僅是引起剪切力的必要條件，不是引起壓瘡的直接原因，它的病因?qū)W完全不同于壓力和剪切力。

2 評估的進展

近年來研究認(rèn)為，積極評估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，要求對患者發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析。目前評估壓瘡危險性的常用量表有Norton量表、Braden壓瘡評分法、Waterlow Scale評分表及國內(nèi)制訂的各類壓瘡危險性評估表，各種評估工具各有其優(yōu)缺點，在選擇時應(yīng)綜合考慮量表的信度、效度及適用人群。

3 體位的進展

對于患者側(cè)臥體位的角度，護理學(xué)者們依據(jù)血管系統(tǒng)內(nèi)壓力梯度和剪切力的概念，提出側(cè)臥時應(yīng)保持床鋪和患者背部之間成45°角^［4］，背部墊一軟枕，使一部分重力壓在軟枕上，另一部分落在臀大肌上，避開了粗隆部的骨隆突處。而傳統(tǒng)的90°翻身法（完全側(cè)臥），可導(dǎo)致局部體重的壓力超過毛細(xì)血管的壓力，引起血流阻斷和缺氧，壓迫時間過長，則可導(dǎo)致組織壞死。因此，兩者比較，前者更為科學(xué)。當(dāng)床頭抬高超過30°時，坐輪椅患者的身體前移傾向時，均能在骶尾及坐骨結(jié)節(jié)部產(chǎn)生較大的剪切力，極大程度地降低引起組織血流停止所需的壓力。癱瘓和體質(zhì)弱者盡可能避免床頭抬高30°；半臥位或坐位時間每次縮短在30 min內(nèi)；當(dāng)患者需要半臥位時，可在其足底部放一堅實的木板，并用軟枕墊于腘窩下屈髖30°，以盡量減少軀體下滑；坐輪椅患者各面必須用軟墊墊起，使患者盡量坐直，以減少剪切力的產(chǎn)生。

4 分期的進展

以往壓瘡依其病理過程分為4期（4度）：淤血紅潤期（Ⅰ度）、炎癥浸潤期（Ⅱ度）、潰瘍期（Ⅲ度）、壞死期（Ⅳ度）。這種分期方法和燙傷分期很相似，在臨床上并不實用。

美國“國家壓瘡顧問小組”修整并推薦使用Shea分期。此分類系統(tǒng)分為4級，1級：皮膚完整，出現(xiàn)指壓不會變白的紅印；2級：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層；3級：表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層；4級：全皮層損害，涉及肌肉，骨頭。近年有專家提出按RYB（red， yellow， black）3種顏色評估傷口情況。（1）紅色傷口（red wound）：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織，清潔或正在愈合的傷口屬于此類；（2）黃色傷口（yellow wound）：傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌，一般黃色傷口又指感染傷口；（3）黑色傷口（black wound）：傷口有黑色的壞死組織和黑痂，如糖尿病足干性壞疽、深度壓瘡表面的壞死痂皮。此評估標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)得到多數(shù)專家的認(rèn)同并在臨床上得到推廣應(yīng)用。

5 愈合理論進展

20世紀(jì)90年代壓瘡創(chuàng)面持續(xù)濕潤治療使患者傷口面積明顯縮小，大量肉芽組織形成及上皮快速再生。Metzger^［5］提出其機理主要有3個方面：（1）濕性愈合能調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧離子張力，明顯改善局部血氧供應(yīng)，促進毛細(xì)血管的形成、加速壞死組織與纖維蛋白的溶解，改善創(chuàng)面局部環(huán)境，保持創(chuàng)面的恒溫，利于新陳代謝和組織生長；（2）濕性愈合創(chuàng)面無痂皮形成，避免肉芽組織再次受到機械損傷，保證新鮮肉芽組織的成長遷移，明顯縮小創(chuàng)傷面積，縮短愈合時間；（3）濕性愈合能保護創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，除能促進組織再生外，還可明顯減輕換藥時的疼痛，為創(chuàng)面的愈合提供適宜的環(huán)境。

6 愈合敷料進展

隨著壓瘡“濕性愈合”新理念的提出和在臨床上的應(yīng)用，國際上各種濕性敷料也相繼研究成功，并廣泛應(yīng)用于壓瘡的治療上，取得良好效果。國際上新型密閉式敷料主要種類有：（1）水凝膠敷料，如德濕舒、多愛膚、康惠爾、德濕可等；（2）薄膜類敷料，如安舒妥、透明傷口薄膜等；（3）藻酸鹽類敷料，如德濕康、藻酸鈣、藻酸鹽等；（4）泡沫類敷料，如痊愈妥等。楊曉靜等^［6］觀察60例患者發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用濕性敷料傷口愈合時間明顯比傳統(tǒng)敷料縮短。劉燕平^［7］選擇不同的密閉式濕性敷料對Ⅱ~Ⅲ度壓瘡患者進行治療并觀察，試驗組治愈41例，對照組治愈6例，收到良好效果。專家們提出，新型濕性敷料種類繁多，各有優(yōu)點，但關(guān)鍵還是應(yīng)根據(jù)壓瘡傷口的不同階段、不同情況，選擇與之適應(yīng)而有效的濕性敷料^［8］。

7 局部用藥進展

以往壓瘡治療局部抗生素的使用十分廣泛。碘伏是一種具有強大殺菌作用的化學(xué)消毒劑，常將碘伏注入已抽盡水泡內(nèi)液的Ⅱ期壓瘡水泡中^［9］，或用碘伏消毒、濕敷創(chuàng)面。

據(jù)Steas^［10］報道，現(xiàn)在護理工作中仍沿用的消毒劑如游離碘溶液、酒精、過氧化氫等，只適用于壓瘡周圍健康未破損皮膚，對傷口本身的腐蝕性太大。過氧化氫和皮維碘對纖維母細(xì)胞還具有毒性。國外認(rèn)為應(yīng)避免使用抗感染藥，控制感染的藥物同時可破壞有再生能力的組織^［11］，不利于肉芽組織的生長和創(chuàng)面的愈合。

8 清創(chuàng)的進展

目前清創(chuàng)方法有手術(shù)清創(chuàng)、機械性清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)、化學(xué)性清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)。每種清創(chuàng)法均有其優(yōu)缺點，應(yīng)結(jié)合患者實際狀況，選擇單項清創(chuàng)或聯(lián)合清創(chuàng)方法，自溶性無痛清創(chuàng)與手術(shù)清創(chuàng)相互配合是最佳清創(chuàng)方法。

9 中醫(yī)藥治療壓瘡進展

祖國醫(yī)學(xué)對壓瘡的認(rèn)識由來已久。祖國醫(yī)學(xué)稱之為“席瘡”，因久著席褥而得名，把壓瘡的發(fā)生與長期臥床聯(lián)系在一起。根據(jù)中醫(yī)理論辨證分析，壓瘡可分為氣滯血瘀型、蘊毒腐潰型、氣虛肉腐型。近年來研究者們探索了一系列中成藥外用促進壓瘡愈合的方法，取得了較好的療效。劉素蕓等^［12］采用云南白藥治療壓瘡，具有止血愈傷、活血散淤、消炎散腫、排膿去毒的功效，用于局部涂敷，可以達到消炎止痛和改善血液循環(huán)的目的，從而加速潰瘍面的愈合。賈梅等^［13］采用中藥祛腐生肌散，外敷瘡面處，對于伴有全身感染中毒癥狀者配合抗生素靜點，結(jié)果試驗組痊愈率明顯高于對照組。劉中麗^［14］等采用雙黃連粉針劑（由金銀花、黃芩、連翹三味中藥組成）治療Ⅱ、Ⅲ期壓瘡，顯示較強的廣譜抗病毒、抗炎作用，且無不良反應(yīng)，簡便易行，經(jīng)濟實惠。王曙梅等^［15］采用龍血竭治療壓瘡，療效顯著，尤其對Ⅲ期壓瘡效果更佳。將龍血竭研細(xì)，敷于創(chuàng)面，厚度為0.1~0.2 cm，外用無菌紗布覆蓋。滲出較多時每日換藥2次。無滲出時可每日1次。通心絡(luò)膠囊選用益氣補虛和活血藥相互配合。具有益氣活血、通絡(luò)止痛的功能。該藥中用人參補益心氣，使氣旺血行，通暢脈絡(luò)。全蝎解痙通絡(luò)、蜈蚣搜風(fēng)解痙、溫煦脈絡(luò)，水蛭、土鱉蟲活血通絡(luò)，赤芍活血散血、行瘀止痛，冰片芳香通竅、通利壅塞。諸藥合用起到扶助正、促進淤滯消散、氣暢血通的作用。西醫(yī)認(rèn)為通心絡(luò)能抗血小板聚集、降血脂等作用，從而改善微循環(huán)。臨床上主要用于冠心病、腦梗死、頸動脈粥樣硬化斑塊的防治。相關(guān)基礎(chǔ)理論研究認(rèn)為通心絡(luò)具有促進血管新生的作用^［16］。作用于壓瘡傷口，可改善局部血液循環(huán)，促進肉芽組織生成，加速傷口愈合。理論上可以用于壓瘡的防治。

10 課題組方法

運用痊愈妥+通心絡(luò)膠囊粉劑局部應(yīng)用防治壓瘡，中西結(jié)合，能結(jié)合兩者優(yōu)勢，促進壓瘡愈合。

課題組預(yù)試驗：選取治療組10例2～3級壓瘡傷口，運用痊愈妥+通心絡(luò)膠囊內(nèi)容物粉末外用治療，設(shè)10例對照組，運用燒傷濕潤膏+紗布敷料外用治療。兩者壓瘡傷口分級相同，全身營養(yǎng)條件相同，并同樣采取定時翻身等常規(guī)措施。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組療效明顯優(yōu)于對照組。

11 小結(jié)

壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，是護理工作的重點和難點。預(yù)防壓瘡發(fā)生是護理工作中最重要的措施。但是，病情危重的患者發(fā)生壓瘡?fù)遣豢杀苊獾摹函彽闹委熢谂R床護理工作中占有重要的比例，它是護理工作質(zhì)量的體現(xiàn)，因此，壓瘡的治療應(yīng)引起全體護士的高度重視。近年來在壓瘡的病因、發(fā)病機制、評估、傷口分級、愈合理論、新型敷料及中藥治療方面均有很大進展。但在中藥治療壓瘡方面，其所用的藥物及使用方法較零散、有些不夠科學(xué)。運用濕性愈合理論，采用新型傷口敷料，結(jié)合中藥外用可能是防治壓瘡的一種有效途徑，課題組所用痊愈妥+通心絡(luò)膠囊內(nèi)容物粉末臨床運用初步顯示出良好療效，或?qū)⒊蔀榉乐螇函彽挠忠恍路椒ā＊?/p>

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-09-02）

（本文編輯：王宇）