肺結(jié)核合并肺部真菌感染的臨床分析

【摘要】 目的 分析肺結(jié)核合并肺部真菌感染的臨床特點(diǎn)、原因及治療措施。方法 對(duì)本院2008年6月~2010年12月52例肺結(jié)核合并肺部真菌感染的患者資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)肺結(jié)核合并肺部真菌感染的臨床特點(diǎn)、發(fā)病原因及治療方法。結(jié)果 肺結(jié)核合并肺部真菌感染的患者無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，感染的原因主要是長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素以及患者免疫力低下等。52例患者均根據(jù)痰菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)對(duì)癥給予抗真菌藥物氟康唑、兩性霉素B等治療，49例患者痰菌培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，1例白色念珠菌感染患者仍然為陽(yáng)性，2例患者發(fā)生多器官衰竭死亡。結(jié)論 老年、長(zhǎng)期使用抗生素、肺結(jié)核反復(fù)復(fù)發(fā)等是肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的高危因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)真菌感染高危患者的預(yù)防并及早采用經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。

【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核； 真菌感染； 臨床分析

The clinical analysis for tuberculosis combined with pulmonary fungal infection LEI Ming.The Central hospital of Changsha city，Changsha 410004，China

【Abstract】 Objective To analyze the clinical characteristic，causes and treatment for tuberculosis combined with pulmonary fungal infection.Methods 52 cases of tuberculosis combined with pulmonary fungal infection treated in our hospital from June 2008 to December 2010 were retrospectively analyzed.Pulmonary tuberculosis，the clinical features of fungal infection，pathogenesis and treatment were summarized.Results There was no specific characteristic in the clinical application for tuberculosis combined with pulmonary fungal infection.The main reason for infection was long-term use of broad-spectrum antibiotics，corticosteroids，and patients with low immunity，etc.52 patients were given antifungal fluconazole and amphotericin B treatment based on sputum culture results and susceptibility testing symptomatic，the sputum culture results of 49 patients changed negative，one case of Candida albicans infection was still positive，two patients died of organ failure，accounting for 3.85%.Conclusion Elderly，long-term use of antibiotics，tuberculosis，repeated recurrence of tuberculosis were the high-risk factors for tuberculosis combined with pulmonary fungal infection.The clinical application should strengthen the prevention of fungal infection in high-risk patients and use of empirical antifungal therapy early.

【Key words】 Tuberculosis； Fungal infections； Clinical analysis



進(jìn)入二十一世紀(jì)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人口的流動(dòng)性也日益增加，各種傳染性疾病的發(fā)病人數(shù)也在逐年上升，肺結(jié)核作為傳染病的一種，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，成為我國(guó)主要的傳染性疾病之一^［1］。肺結(jié)核合并真菌感染時(shí)，因患者本身的癥狀容易掩蓋肺部真菌感染的癥狀，因而在臨床診斷上容易被忽視而造成誤診、漏診，從而導(dǎo)致感染的加重，甚至危及生命^［2］。為了提高對(duì)肺結(jié)核合并真菌感染的認(rèn)識(shí)，本研究對(duì)本院52例肺結(jié)核合并肺部真菌感染的患者資料進(jìn)行回顧性分析，找出真菌感染的發(fā)病原因、總結(jié)其臨床特點(diǎn)及治療方法，為該病的治療提供參考，現(xiàn)將回顧性分析總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年6月~2010年12月共收治52例肺結(jié)核合并肺部真菌感染的患者，其中男38例，女14例，年齡21~76歲，平均47.5歲。50%以上的患者并發(fā)兩種以上的疾病，詳細(xì)疾病情況見(jiàn)表1；本組所有患者均使用抗生素，其中使用2周以上的患者占78.85%，50%以上的患者使用糖皮質(zhì)激素，詳細(xì)情況見(jiàn)表2。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的咳嗽加劇、胸痛、發(fā)熱或在原發(fā)熱基礎(chǔ)上加重、咳乳白色黏痰、痰血；查體肺部有明顯的干、濕啰音，呼吸音減低；X線片或胸部CT顯示原有結(jié)核病灶增大或增多。

1.2 診斷方法及結(jié)果 本組52例肺結(jié)核合并肺部真菌感染患者診斷均以1999年及2006年我國(guó)肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》為依據(jù)^［3］進(jìn)行確診。患者均取清晨痰液(先咳出喉部痰液后用9 g/L的氯化鈉溶液漱口后，深咳出的痰液)經(jīng)連續(xù)3次痰菌培養(yǎng)或痰涂片檢查，均有白色念珠菌、曲菌生長(zhǎng)或痰涂片找到真菌孢子和菌絲。本組52例患者經(jīng)過(guò)痰菌培養(yǎng)，共培養(yǎng)出真菌92株，其中二種真菌合并感染的患者40例，占76.92%，診斷結(jié)果見(jiàn)表3。

1.3 治療方法 根據(jù)患者的結(jié)核病發(fā)病情況予以抗結(jié)核病治療，結(jié)核病初診患者采用異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇抗結(jié)核病方案進(jìn)行治療，結(jié)核病復(fù)診患者采用卷曲霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉、左氧氟沙星抗結(jié)核方案治療。病情允許的患者應(yīng)及時(shí)停止抗生素的使用，對(duì)于長(zhǎng)期采用抗生素治療的患者可采用適當(dāng)?shù)拿庖咴鰪?qiáng)劑，如胸腺肽、白介素、卡介菌多糖核酸進(jìn)行治療，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用針對(duì)性的抗真菌感染藥物治療。念珠菌感染的患者采用氟康唑400 mg靜脈滴注治療，連續(xù)治療2~4周后，劑量調(diào)整為每天200 mg，根據(jù)患者病情發(fā)展，連續(xù)治療4周至3月不等。曲霉菌感染患者于支纖鏡下給予兩性霉素B沖洗注藥聯(lián)合伊曲康唑口服液治療^［4］。

2 結(jié)果

根據(jù)真菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)癥治療后，52例患者中49例痰菌培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，其余1例患者系白色念珠菌感染，痰菌感染仍然呈陽(yáng)性，2例患者合并低蛋白血癥、糖尿病及嚴(yán)重貧血，死于多臟器功能衰竭。

3 討論

真菌在大自然中分布極廣，是一種條件致病菌，可直接或間接引發(fā)人類的疾病，肺結(jié)核患者由于自身肺部感染前已有細(xì)菌定值，而且以條件致病菌為主。經(jīng)廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素等治療后，再加之并發(fā)各種其他疾病，如低蛋白血癥、糖尿病等，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低，定植菌和耐藥菌就會(huì)乘機(jī)繁殖而導(dǎo)致肺部感染^［5］。

通過(guò)本組52例患者臨床資料及數(shù)據(jù)分析，筆者認(rèn)為肺結(jié)核合并肺部真菌感染的主要原因有以下幾方面，首先，肺結(jié)核是慢性傳染性疾病，其增生、滲出、空洞及干酪病變對(duì)肺組織結(jié)構(gòu)的完整性造成了不同程度的破壞，給真菌的定植、生長(zhǎng)提供了有利的環(huán)境。另一方面，該病會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能降低，T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能下降。且結(jié)核病患者大部分氣道反應(yīng)性增高，并伴有支氣管黏膜上皮受損，導(dǎo)致支氣管凈化作用減退，咽部的真菌易于下行，侵犯肺組織^［6］；其次，肺結(jié)核患者在治療時(shí)所用的抗結(jié)核藥物同時(shí)具有抗普通菌的作用，加之該病治療時(shí)間長(zhǎng)，藥物種類多，繼發(fā)普通細(xì)菌感染后，臨床常使用兩種以上抗生素治療，導(dǎo)致菌群失調(diào)。第三，治療期間各種侵襲性操作，如氣管插管、氣管切開(kāi)等，破壞了支氣管及肺組織的正常防御功能，也是導(dǎo)致肺部真菌感染的重要原因之一^［7］。第四，患者的多種并發(fā)癥如低蛋白血癥、糖尿病等能導(dǎo)致自身免疫力下降，也是引起真菌感染的重要原因之一。在肺結(jié)核合并肺部真菌感染的治療上，應(yīng)根據(jù)真菌培養(yǎng)的結(jié)果選擇有效的抗真菌藥物進(jìn)行治療，同時(shí)結(jié)合增加免疫力及支持治療，減少侵入性操作及糖皮質(zhì)激素的使用等，以提高治療效果，防止再次感染^［8］。

綜上所述，肺結(jié)核合并肺部真菌感染的癥狀體征表現(xiàn)不典型，早期容易被基礎(chǔ)疾病癥狀所掩蓋，如在抗結(jié)核治療過(guò)程中，患者出現(xiàn)咳嗽、咯血加重、發(fā)熱時(shí)，且有并發(fā)真菌感染的高危因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，同時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感的抗真菌藥物進(jìn)行治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。同時(shí)采用增強(qiáng)免疫力的藥物對(duì)癥治療，能有效解除肺結(jié)核合并真菌感染患者的臨床癥狀，使肺部真菌感染轉(zhuǎn)陰，減少侵入性操作、適當(dāng)控制抗生素的使用，可減少肺結(jié)核患者發(fā)生真菌感染。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 陳品儒，肖芄，李昕潔.肺結(jié)核并肺部真菌感染56例臨床分析.臨床肺科雜志，2009，11(1)：112-113.

［2］ 廖錦良，岑瀅，楊朝暉.老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染的臨床分析.臨床肺科雜志，2008，13(5)：640-641.

［3］ 中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案).中華內(nèi)科雜志，2006，45(8)：697-700.

［4］ 韓素紅，史森，鄭香香.38例晚期肺癌并發(fā)肺部真菌感染的臨床觀察.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(23)：111.

［5］ 任宙輝.70例肺結(jié)核合并真菌感染臨床分析.臨床肺科雜志，2008，13(2)：145-147.

［6］ 劉寶珍，張昌紅，張作清.氟康唑治療肺部真菌感染30例臨床分析.臨床肺科雜志，2008，13(3)：340.

［7］ 陳素麗，李幸彬，李衛(wèi)紅.肺結(jié)核合并肺部真菌感染136例臨床分析.臨床薈萃，2006，21(18)：1323-1324.

［8］ 周衛(wèi)敏.肺結(jié)核合并肺部真菌感染103例分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，5（12）：216-217.

（收稿日期：2011-09-29）

（本文編輯：郎威）