經尿道輸尿管擴張術治療輸尿管下段狹窄112例臨床分析

【摘要】 目的 探討經尿道輸尿管擴張治療輸尿管下段狹窄的臨床效果。方法 采用經尿道輸尿管擴張治療輸尿管下段狹窄112例，其中男65例，女47例，平均年齡38歲。狹窄段長度0.5~0.2 cm。結果 112例均順利通過輸尿管擴張導絲，狹窄段擴張成功。隨訪6~30個月，平均13個月。一次擴張成功96例（85.7%），B超提示腎盂積水均消失或明顯減輕，CTU示狹窄段通暢；其中2例先天性巨輸尿管癥術后取支架后狹窄復發，腎盂積水無明顯改善，經再次擴張和置入雙“J”管后，腎積水減輕，狹窄段較前通暢；所有手術無輸尿管穿孔、脫套、撕裂等嚴重并發癥發生。結論 經尿道輸尿管擴張治療輸尿管下段狹窄具有操作簡單、效果可靠、并發癥少、體表無傷口、可重復治療及住院時間短等優點。

【關鍵詞】 輸尿管狹窄； 輸尿管鏡； 輸尿管擴張器

Clinical analysis of 112 patients with lower ureter stenosis treatad by transurethral ureteral dilataion SUN Guo-hua，NING Fang-xia.The Medical School of Qingdao University，Qingdao 266071，China

【Abstrsct】 Objective To investigate the clinical effect of the transurethral ureteral dilatation in the treatment of lower ureter stenosis.Methods 112 patients with lower ureter stenosis were treated by transurethral ureteral dilatation.There were 65 male and 47 female with the mean age of 38 years old.The lengths of the narrow segments were 0.5~2.0 cm.Results In all of the 112 cases，the guide wire of the ureteral dilator passed through the narrow segment smoothly.All the patients were successfully dilated.Follow-up lasted for 6~30 months，average 13 months.96 cases were successfully dilated by single operation (85.7%).B ultrasonic showed that the hydronephrosis disappeared or reduced significantly，CTU showed the narrow segment is unobstructed.2 cases with Congenital Megaureter turned up restenosis after the double J stents were removed，the hydronephrosis was not improved significantly neither.After dilatation and putting into double“J”tubes for another time，the hydronephrosis was alleviated，the narrow segments were more clear than before.There was no ureteral perforation，degloving injury，tear and other severe complication in all of the operation.Conclusion The advantages of transurethral ureteral dilatation in the treatment of lower ureter stenosis include simplicity of operation，reliable efficacy，no visible surgical incision in boby surface，repeatedly performable process and short hospital stay.

【Key words】 Ureter stenosis； Ureteroscopy； Ureteral dilator



輸尿管狹窄除了先天因素外，炎癥、損傷和手術瘢痕也是主要原因。以往多采用開放手術治療，但開放手術治療后手術瘢痕可導致再狹窄。近年來隨著腔內微創技術的發展，輸尿管鏡及其他腔內儀器治療輸尿管狹窄作為一種創傷小、恢復快、并發癥少的微創方法，受到輸尿管狹窄患者和泌尿外科醫生的歡迎。本院2008年６月~2010年12月，對112例輸尿管下段狹窄患者在尿道輸尿管鏡下行輸尿管擴張術治療，取得了比較滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組112例患者中，男65例，女47例。年齡23~69歲，平均38歲。狹窄段長度：45例＜0.5 cm，0.5 cm＜53例＜1.0 cm，1.0 cm＜10例＜1.5 cm，1.5 cm＜4例＜2.0 cm。狹窄原因：輸尿管結石合并狹窄90例，炎癥性狹窄8例，先天性巨輸尿管癥并輸尿管末端狹窄12例，手術創傷后狹窄2例。所有患者均伴有不同程度腎積水和輸尿管擴張，術前均經CTU和逆行腎盂造影檢查明確診斷。

1.2 治療方法 采用連續硬膜外麻醉或腰麻，截石位，會陰部常規消毒。經尿道輸尿管鏡直視下進入膀胱，觀察雙側輸尿管開口。經輸尿管鏡向患側輸尿管內放置斑馬導絲，通過狹窄部位，退出輸尿管鏡，導絲留置于輸尿管內，直視下重新將輸尿管鏡進入膀胱，在輸尿管鏡監視下于鏡外沿導絲將不同型號的輸尿管擴張器依次通過其狹窄部位，擴張至F10時輸尿管鏡均可以順利通過狹窄處。先天性巨輸尿管癥患者可以擴張至F14，但不宜擴張更大，以免狹窄段過度裂傷，造成大出血和術后可能瘢痕增生再度縮窄。合并輸尿管結石時，同時予以氣壓彈道或者鈥激光碎石處理；合并息肉者采用鈥激光或電灼術，但對于炎性息肉，如果沒有造成較重梗阻，可以放置雙“J”管不予處理，盡量少用熱處理，以免術后形成更多瘢痕，造成梗阻加重。術后3~7 d出院，患側輸尿管內一根F 6雙“J”管引流4~8周。拔除雙“J”管后均行影像學復查。除2例先天性巨輸尿管癥取除支架后狹窄復發，腎盂積水無明顯減輕外，其余均明顯改善，輸尿管狹窄未再復發。

1.3 療效評判標準 治愈：癥狀消失，B超及CTU示腎積水明顯減輕；好轉：癥狀基本消失或明顯好轉，B超及CTU示腎積水有所減輕或經過較長時間觀察腎積水未加重；無效：癥狀無緩解或很快又重新出現，B超及CTU示腎積水無減輕甚至加重。

2 結果

本組112例均順利通過斑馬導絲并經輸尿管擴張器擴張，58例術后有輕微肉眼血尿或發熱，經應用消炎和止血藥物，術后3 d內血尿和發熱均消失。所有患者無輸尿管穿孔、脫套、撕裂等嚴重并發癥發生。隨訪1~30個月，平均13個月，一次手術成功96例，B超檢查顯示腎盂積水均消失或明顯減輕，CTU示狹窄段通暢；2例取出雙“J”管6個月后隨訪證實狹窄復發，腎盂積水改善不明顯，經再次擴張和置入雙“J”管后，腎積水減輕，狹窄段較前通暢。

3 討論

輸尿管狹窄的原因很多，一般將輸尿管狹窄分為兩類：先天性輸尿管狹窄；繼發性輸尿管狹窄^［1］。先天性輸尿管狹窄好發于腎盂輸尿管交界處，少數先天性巨輸尿管癥狹窄段發生于輸尿管末端，并可見狹窄處以上的輸尿管明顯擴張，肌層有增生和肥厚。繼發性輸尿管狹窄是由于各種感染（包括結核）、結石等長期刺激輸尿管黏膜，造成纖維組織增生和粘連所引起的狹窄，常發生于輸尿管三個生理性狹窄以及輸尿管外病變的壓迫牽拉部位等。

輸尿管狹窄常造成狹窄段以上尿路擴張積水，常并發結石、感染等，使腎功能受損，臨床上以輸尿管瘢痕性狹窄多見。以往多采用開放性手術治療，不僅創傷大、并發癥多，且術后有再發生狹窄的可能。自1986年采用逆行輸尿管鏡下輸尿管狹窄內切開術以來，此技術被泌尿外科醫師接受并得到了較快的發展^［2］。近年來，隨著腔內技術的廣泛應用，尤其是輸尿管鏡技術和腔內設備的發展，給輸尿管狹窄帶來了新的微創方法，尤其是輸尿管下段狹窄，該技術具有創傷小、安全、效果佳、恢復快、住院時間短等優點。

腔內手術治療輸尿管狹窄較常應用的方法有輸尿管腎鏡直視下擴張術、鈥激光內切開術、氣囊擴張術、導管擴張術等^［3~5］。輸尿管氣囊擴張術，由于擴張氣囊管的價格昂貴，且為一次性使用，限制了它的廣泛使用。而鈥激光內切開術，由于鈥激光是熱損傷，很容易形成瘢痕增生再狹窄。所以，本組112例患者，主要采用了輸尿管擴張器擴張治療方法。術后平均隨訪13個月，一次手術成功率85.7%，與國外Razdan等^［6］報道相近。

經尿道輸尿管鏡直視下擴張狹窄段方法的優點：（1）輸尿管鏡直視下可見擴張器由細至粗逐一擴張，安全、可靠。（2）擴張后輸尿管鏡直視下通過狹窄環時，一般可見狹窄環裂開，輸尿管腎鏡頭端在直視下再將裂口進一步擴開使狹窄部能充分得到擴張。（3）擴張時無需線監視，手術簡便。

對于輸尿管狹窄患者，狹窄段長＞2 cm時，均不納入本組。對于狹窄段較長的患者，筆者選擇腹腔鏡輸尿管狹窄段切除再吻合術；對合并結石及息肉，采用輸尿管鏡下鈥激光技術治療，既可以解除輸尿管狹窄引起的梗阻，又能治療結石與息肉，起到雙重治療作用。

術后患側輸尿管內留置雙“J”管，可以支撐擴張后狹窄段，引流尿液及血塊，保持腎盂在低壓狀態，利于腎功能恢復。留置雙“J”管時間過短，引流不充分，留置時間過長，有引起感染及支架管鈣鹽沉積，甚至造成輸尿管輸送尿液功能減退的可能，也可能會再次形成狹窄。本組術后常規留置雙“J”一根，一般引流4~8周，盡量不要超過2個月。

總之，經尿道輸尿管鏡直視下輸尿管擴張術治療輸尿管下段狹窄具有創傷小、恢復快、操作簡單、并發癥少、體表無傷口、住院時間短、效果滿意等優點，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ Erdogru T，Kutlu O，Koksal T，et al.Endoscopic treatment of ureteric strictures:accise，cold-knife endoureterotomy and wall stents as a salvage approach.Urol Int，2005，74(2):140-146.

［2］ Yates DR.Mehta SS，Spencer PA，et al.Combined antegrade and retrograde endoscopic retroperitoneal bypass of ureteric strictures:a modification of the“rendezvous”procedure.BJU Int，2010，105(7):992-997.

［3］ Fu YM，Ni SB，Chen QY，et al.Treatment of ureteral obstruction by holmium:YAG laser endoureterotomy:a report of 18 cases.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2009，89(5):335-337.

［4］ Govender P，Delaney H，Guinet M.Traversing tight ureteric strictures.Cardiovasc Ittervent Radiol，2009，32(1):199-201.

［5］ 劉冠照，李遜，吳開俊，等.輸尿管硬鏡聯合鈥激光碎石治療輸尿管上段結石.中國內鏡雜志，2003，9(9)：16-18.

［6］ Razdan S，Silberstein IK，Bagley DH，et al.Ureteroscopic endoureterotomy.BJU Int，2005，95，(2):94-101.

（收稿日期：2011-10-12）

（本文編輯：郎威）