有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理體會

【關(guān)鍵詞】 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒； 護(hù)理

有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性主要是對人體乙酰膽堿的抑制，引導(dǎo)乙酰膽堿蓄積使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、膽堿樣的中樞神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可因昏迷而死亡，如搶救護(hù)理不當(dāng)死亡率會更高。現(xiàn)就本院自2003年來的搶救體會淺談如下，供大家參考。

1 搶救與護(hù)理

1.1 及時接診，合理處置，迅速清除毒物

1.1.1 立即給予吸氧，監(jiān)測生命體征，積極配合醫(yī)生，迅速清除毒物。

1.1.2 口服中毒者立即用清水洗胃，直至將水洗清、無味為止。然后注入30%的硫酸鎂600 ml（昏迷患者禁用）；若服毒量大者，應(yīng)保留胃管，4 h后重復(fù)洗胃1次（原因：一是首次洗胃不徹底，洗胃后的嘔吐物仍有有機(jī)磷農(nóng)藥味；二是有機(jī)磷吸收后，血液中濃度高于洗胃后胃腸道的濃度，有機(jī)磷毒物仍可能彌散到胃液中；三是胃皺襞內(nèi)殘留的毒物可隨胃蠕動再次排入胃腔）。

1.1.3 迅速清除毒物的同時應(yīng)爭取時間，使用阿托品，原則是早期、足量、反復(fù)、持續(xù)，使用直至出現(xiàn)阿托品化后改用維持量。

1.1.4 對呼吸道吸入，皮膚中毒者更換污染的衣服，還應(yīng)用肥皂水及碳酸氫鈉溶液徹底清洗凈毛發(fā)、皮膚。眼睛被污染者應(yīng)迅速用生理鹽水沖洗。

1.1.5 建立靜脈通道，在洗胃的同時，迅速建立靜脈通道，及早給予足量的阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，并向患者及家屬說明藥物可能引起的副作用，以免患者及家屬驚慌，拒絕配合，并使患者盡早達(dá)到阿托品化。阿托品化的準(zhǔn)確判定是護(hù)士觀察病情的重點(diǎn)，必須掌握。

1.2 嚴(yán)密觀察病情和生命體征 及時調(diào)整阿托品量，如患者瞳孔針尖大小、皮膚潮濕、面色蒼白、出汗多、肺部濕啰音及心率減慢則為阿托品不足，應(yīng)及時增大阿托品劑量；如出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、皮膚干燥、口干和顏面潮紅、肺部濕啰音消失及心率加快即為阿托品化的表現(xiàn)，應(yīng)減量；如出現(xiàn)瞳孔散大、神志不清、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等癥狀，則提示為阿托品中毒，應(yīng)減量或停用。

1.3 躁動譫妄的護(hù)理 患者應(yīng)用約束帶，并加床擋，以防墜床跌傷。必要時可用安定、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑。昏迷患者應(yīng)平臥頭偏向一側(cè)，隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。病床內(nèi)應(yīng)備吸痰器和呼吸機(jī)，以備急用。有活動假牙的患者，應(yīng)先取出，以免引起窒息。用雙氧水清潔口腔，口眼部蓋以鹽水紗布，嘴唇干裂者涂以液體石蠟。

1.4 心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)守護(hù)在患者身旁，加強(qiáng)護(hù)患交流，主動與其交流，了解患者中毒原因，針對不同中毒原因采取不同的交流方式。如對服毒自殺者應(yīng)用疏泄、解釋、支持、鼓勵的手段，使患者樹立正確的人生觀。護(hù)士應(yīng)以滿腔的熱忱、同情及理解去幫助患者，使患者正確面對突發(fā)生活事件，擺脫心理陰影，從自殺事件中走出來，擺脫自暴自棄。要使患者樹立生活的信心和希望，如涉及個人隱私、人際關(guān)系、夫妻感情和社會問題時，護(hù)士應(yīng)尊重患者的隱私，嚴(yán)守秘密，不隨便談?wù)摗Ａ硗猓o(hù)士應(yīng)幫助患者加強(qiáng)或重建社會支持系統(tǒng)，使患者順利地融入社會，盡快擺脫生活中的不快。同時護(hù)士應(yīng)耐心疏通家庭成員之間的關(guān)系，使患者感受到家庭的溫暖和家人的關(guān)懷。

1.5 排便的護(hù)理 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，入院后要留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)密觀察尿色及量，記錄24 h出入量。

1.6 有機(jī)磷農(nóng)藥反跳的觀察和護(hù)理

1.6.1 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)生反跳的臨床表現(xiàn) 多有先兆癥狀，如面色由紅變白、皮膚微汗、瞳孔再度縮小、唾液增多，惡心、嘔吐、腹瀉、胸悶、氣短、肺部濕啰音，頭痛、頭暈，精神不振，肌束震顫等。病情進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、休克、心律失常、呼吸衰竭，嚴(yán)重的呼吸驟停，甚至死亡。

1.6.2 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)生反跳的原因 由于洗胃不及時、不徹底，阿托品減量過早、過快或交感神經(jīng)興奮過高等因素引起^［1］。另外有文獻(xiàn)報道，低鉀與乙酰膽堿有協(xié)同作用，可致反跳。有時已搶救成功臨近出院的患者突然病情復(fù)發(fā)，重者因再度昏迷或肺水腫死亡，故對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者應(yīng)密切觀察，隨時備好搶救物品及器械。

1.6.3 搶救與護(hù)理^［2］

1.6.3.1 充分洗胃，對原因不明的患者用清水徹底洗胃。

1.6.3.2 及早給予足量的阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，常用指征有：皮膚干燥、顏面潮紅、唾液分泌減少、瞳孔散大、肺部濕啰音顯著減少或消失、心率加快至90～110次/min、意識障礙減輕或昏迷開始蘇醒、輕度躁動不安，準(zhǔn)確掌握阿托品減量或停藥時機(jī)，防止反跳發(fā)生。

1.6.3.3 如瞳孔再度縮小，食欲不振，唾液明顯增多，胸悶、肌束震顫，應(yīng)及時報告醫(yī)生，反復(fù)、足量、有效地使用阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑。靜脈注射膽堿酯酶復(fù)能劑時應(yīng)緩慢，過快可引起呼吸抑制。

1.6.3.4 使用脫水劑、利尿劑時，應(yīng)嚴(yán)格記錄出入液量，防止電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

1.6.3.5 注意觀察呼吸節(jié)律、頻率及生命體征變化。嚴(yán)重時，由于支氣管痙攣及分泌物增加，明顯影響氣體交換，且常伴有水腫，呼吸肌癱瘓式呼吸中樞抑制致呼吸衰竭。因此，保持呼吸道通暢，維持呼吸功能，對呼吸衰竭患者的護(hù)理十分重要，應(yīng)及時有效地吸痰，必要時氣管插管，呼吸機(jī)維持呼吸。

2 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸驟停搶救體會：（1）徹底清除毒物，保留胃管，反復(fù)洗胃，洗胃時間不應(yīng)拘泥在24 h之內(nèi)，可以反復(fù)多次洗胃，直至無農(nóng)藥味為止。清除身上被污染的毒物，這對防止呼吸衰竭至關(guān)重要。（2）早期、足量、反復(fù)、定時應(yīng)用抗膽堿藥，爭取4～6 h時達(dá)阿托品化，阿托品減量要慢，維持時間要長，并同時使用復(fù)能劑。東莨菪堿具有中樞抗膽堿作用，同時興奮呼吸中樞對大腦皮層有鎮(zhèn)靜作用，對搶救呼吸衰竭有良效。山莨菪堿較阿托品不良反應(yīng)少，可以交替使用。中樞性抗膽堿藥和外周性抗膽堿藥聯(lián)合應(yīng)用，療效顯著。（3）發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭應(yīng)及時處理，早期行氣管插管或切開，呼吸機(jī)輔助通氣。長時間插管，應(yīng)將導(dǎo)管上氣、放氣1次，2～3 d換管1次，注意保持呼吸道通暢，警惕分泌物阻塞。中樞性呼吸衰竭腦水腫應(yīng)使用20%脫水劑甘露醇，配合使用地塞米松加強(qiáng)脫水效果，同時使用呼吸興奮劑。（4）重視血液凈化治療，作為基層醫(yī)院開展換血療法，簡便易行，療效顯著。換血療法應(yīng)根據(jù)患者對阿托品的反應(yīng)情況和膽堿酯酶測定情況決定換血次數(shù)與換血量，每次換血量不應(yīng)超過500 ml，應(yīng)及早進(jìn)行。（5）重視綜合治療，應(yīng)用抗生素防止感染，輸新鮮全血或血漿。注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥。

3 死亡原因分析

3.1 毒物清除不徹底。口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救成敗的關(guān)鍵是及時、徹底洗胃，但仍有不少患者由于洗胃不徹底或延遲洗胃時間導(dǎo)致?lián)尵仁　?/p>

3.2 阿托品應(yīng)用不當(dāng)。阿托品的應(yīng)用應(yīng)遵循早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化的用藥原則，要分析具體情況，用量應(yīng)“個體化”，防止不足或過量。

3.3 復(fù)能劑應(yīng)用不當(dāng)。及早給予足量的氯磷啶等重活化劑，中毒酶是能夠部分重活化的。重活化劑使用1～2 d可能不夠，待中毒癥狀徹底緩解后方可停藥。

3.4 輸液不當(dāng)。快速輸注大量高糖液體，會造成病情反復(fù)或腦水腫。其原因是血清阿托品濃度降低，有活性的膽堿酯酶被稀釋，輸入葡萄糖后體內(nèi)乙酰膽堿合成增加，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒加重。因此，在搶救時，不宜片面強(qiáng)調(diào)大量輸液，尤其是高糖液體，應(yīng)控制速度。加強(qiáng)觀察，必要時追加阿托品用量以防病情復(fù)發(fā)。

3.5 過早進(jìn)食及下床活動。進(jìn)食或下床活動都可使膽囊收縮，胃腸蠕動增加引起毒物的再吸收，在體內(nèi)膽堿酯酶活力很低的情況下更容易發(fā)生“反跳”而死亡。所以，筆者建議，患者完全清醒后最好禁食、禁止下床活動3 d以上。

3.6 存在嚴(yán)重并發(fā)癥，如呼吸衰竭、腦水腫，故認(rèn)為呼吸衰竭是最重要的并發(fā)癥及直接死因。毒物可直接抑制呼吸中樞，也可因用藥不當(dāng)致肺水腫、腦水腫、呼吸抑制等，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭致死。腦水腫也是重要死因，與呼吸衰竭關(guān)系密切，其發(fā)生機(jī)制是腦缺氧和毒物對腦細(xì)胞的直接損害。

總之，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒過程中，除及時徹底洗胃，合理用藥外，應(yīng)重視并正確實(shí)行綜合療法每一環(huán)節(jié)，加強(qiáng)對生命體征的觀察，發(fā)現(xiàn)呼吸異常，及時插管，以提高搶救成功率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 陳灝珠.內(nèi)科學(xué).第4版.北京:人民出版社，1995:852.

［2］ 戚雅芳.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理及搶救要點(diǎn).中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，49（2）：52-53.

（收稿日期：2011-04-21）

（本文編輯：郎威）