后路可吸收螺釘治療距骨頸骨折的體會及療效分析

【摘要】 目的 探討距骨頸骨折的手術入路、切口、內固定材料的選擇及療效。方法 隨訪36例距骨頸骨折手術治療患者，均行切開復位后路可吸收螺釘＋克氏針皮外固定，術后石膏固定，早期功能鍛煉。結果 平均隨訪2.8年。按AOFAS評分系統進行評價：優11例，良12例，可4例，差3例，優良率76.7%。創傷性關節炎4例，距骨無菌性壞死4例。結論 距骨頸骨折易并發缺血性壞死，術中要注意選擇合適的切口，注意保護骨折端血運，選用后路可吸收螺釘＋克氏針皮外固定，可獲得較好的臨床療效。

【關鍵詞】 骨折； 距骨頸； 可吸收螺釘； 固定

距骨頸骨折是臨床較為少見的一類骨折，約占骨折的0.9%，是足踝嚴重損傷之一。隨著交通及工傷事故的增加，距骨頸骨折在臨床上的發生率逐漸增加，由于距骨頸骨折并發癥較多，且較嚴重，應及時可靠的復位固定，預防各種并發癥的發生。2000年7月～2007年7月本院治療了36例距骨頸骨折，針對不同類型距骨頸骨折采用不同的手術入路、方法及內固定材料，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男21例，女15例；年齡21～53歲，平均36歲。致傷原因：交通事故傷16例，高空墜落傷14例，重物砸傷6例。開放性骨折6例，閉合性骨折30例；合并脫位16例，合并內踝骨折10例，合并外踝骨折3例。受傷至手術時間2 h～10 d。根據Hawkins分型^［1］：Ⅰ型6例，距骨頸發生無移位的垂直骨折；Ⅱ型9例，距骨頸縱形骨折，距下關節發生半脫位或全脫位，但踝關節仍保持完整；Ⅲ型17例，距骨頸縱行骨折，距下、脛距關節發生脫位，距骨體往往被從內后方擠出嵌頓于跟骨與脛骨間；Ⅳ型4例，該型除了距骨體從踝關節或距下關節中脫出，還伴隨距骨頭從距舟關節中脫出。

1.2 手術方法 本組6例開放性骨折首先進行迅速、充分的清創，根據傷口的部位、踝部骨折、骨折塊的移位程度等因素，進行一期復位，可吸收螺釘＋克氏針皮外固定。30例閉合性骨折，根據軟組織損傷程度，骨折移位程度決定手術時間，Ⅰ型和Ⅱ型傷后7～10 d進行手術，Ⅲ型和Ⅳ型急診手術。術前常規行CT掃描及三維重建，了解骨折情況。患者硬膜外麻醉下取仰臥位，Ⅰ型及Ⅱ型骨折C型臂下經皮撬撥復位后，取跟腱內側直切口，將跟腱及肌腱向兩側拉開，自距骨后方關節面擰入2枚可吸收螺釘進行固定；Ⅲ型及Ⅳ骨折10例伴有內踝骨折，取踝關節后內側切口，將內踝向下翻轉，復位骨折，自距骨內后方向前擰入1枚到2枚可吸收螺釘，然后在鉆入2枚交叉克氏針固定，克氏針前方留于足背皮外，后方留至軟骨下，內踝用可吸收螺釘固定；3例伴有外踝骨折，8例不伴內、外踝骨折，取前外側與跟腱內側聯合入路，在前外側將距骨復位，然后在后方擰入2枚可吸收螺釘，并用同樣的方法行交叉克氏針固定，外踝骨折用腓骨板固定。以上切口均一期縫合。

所有病例均選用日本GUNZE公司提供的GRANDFIX剛子左旋乳酸（PLLA）拉力螺釘，直徑4.5 mm，選擇直徑3.6 mm鉆頭，4.5 mm絲錐，長度為45～55 mm，螺釘根據需要選用全螺紋、半螺紋松質骨螺釘，所有螺釘均埋頭器埋頭，使螺帽埋于軟骨下骨。

1.3 術后處理 術后常規使用抗生素，患肢抬高5～7 d，短腿石膏前后夾板（足90°位）固定8～10周，術后8周拔除克氏針，復查X線片后逐漸負重，并配合康復理療師輔助鍛煉。定期復查X線片。

2 結果

本組36例，均在術后14 d切口拆線出院，無切口感染、不愈合或皮膚壞死發生；出院后36例患者中有32例得到隨訪，隨訪時間8個月～5年，平均2.8年。按AOFAS評分系統^［2］進行評價：優11例，良12例，可4例，差3例，優良率76.7%。創傷性關節炎4例，距骨無菌性壞死4例。

3 討論

3.1 距骨的解剖特點及血供 距骨位于脛骨與跟骨之間，是身體承受重力的必經之路，距骨體前寬后窄，當踝關節背伸時，距骨體進入踝穴，不能向兩側活動，而踝關節屈曲時，距骨體在踝穴內有較大的活動空間，因而存在不穩定性。距骨可分頭、頸、體和后突。距骨是全身中唯一無肌肉附著的骨骼，有六個關節面，約75%的表面積被關節軟骨覆蓋，幾乎所有的骨折都會累及關節面，距骨上每單位面積的負重比其他任何骨都多。因此，距骨骨折準確復位、重建關節面非常重要。關節面任何不規則殘留和畸形愈合均會產生疼痛及活動障礙。距骨血供特殊^［3］，由脛前、脛后及腓動脈細小分支供應，主要供血為脛前動脈的足背動脈分支，由距骨頭或頸部進入，因此，后路螺釘固定，避免了對前方血管的破壞，降低了缺血性壞死的幾率。

3.2 內固定材料的選擇 本組36例均選可吸收螺釘行內固定，其中21例在距骨后方順行鉆入2枚交叉克氏針固定，克氏針留于足背皮外。克氏針僅有抗旋轉作用而沒有骨折塊間的加壓作用，可吸收螺釘有加壓作用，但強度和抗旋轉力較弱，因而可吸收螺釘＋克氏針皮外固定是比較好的選擇。（1）可吸收螺釘的材料是一種非結晶性聚合物^［4］，具有良好的組織相容性，無任何毒性反應。（2）不用二次手術，避免了對距骨營養血管的再次損傷，減少了手術感染及創傷的幾率，另外，也避免了二次手術的痛苦和經濟負擔。（3）力學試驗表明，可吸收螺釘在骨組織內的彎曲強度和剪切強度隨骨折愈合而逐漸下降，減少可應力遮擋，避免了骨質疏松；（4）可吸收螺釘逐漸降解吸收后，孔道重新長入血管，骨組織逐漸填充，吸收與填充同時進行，從而使螺釘的應力逐漸傳遞給骨折面，有利于骨折的愈合。（5）可吸收螺釘加壓后產生電壓，刺激骨細胞生成，促進骨折愈合。（6）術后2個月拔除克氏針，可為以后的MRI、CT檢查提供較好的條件，以便早期發現距骨壞死。

3.3 后路螺釘固定 本組36例均行后路可吸收螺釘進行固定，因涉及關節面，均用埋頭器埋頭。后路螺釘固定有許多組織學、力學和解剖學上的優點。即使經前方切口復位，螺釘也應盡可能由后向前方固定，在后方入路，距舟關節得到了保護，螺釘固定方向垂直于骨折線，而且前方血管結構也得到了保護^［5］。

3.4 手術切口的選擇及治療 （1）HawkinsⅠ型骨折的治療，本型為距骨頸無移位的垂直骨折。入院后，石膏固定，患肢抬高，應用七葉皂及甘露醇進行消腫，傷后7～10 d進行手術，取跟腱內側小切口，C型臂監視下自后側打入2枚可吸收螺釘固定，埋頭器埋頭。術后石膏固定。此切口最大限度保護了距骨的血供，減少了距骨缺血性壞死的風險。本組6例Ⅰ型骨折，采用上述方法固定后，無1例發生缺血性壞死。（2）HawkinsⅡ型骨折的治療。本型入院后，急診閉合復位，減輕軟組織壓力，避免局部皮膚壞死和血供的破壞。然后石膏固定，患肢抬高，應用七葉皂及甘露醇進行消腫，傷后7～10 d進行手術，C型臂監視下用克氏針經皮撬撥復位，選跟腱內側小切口，自后側打入2枚可吸收螺釘固定，埋頭器埋頭。本組Ⅱ型骨折9例，1例發生距下關節創傷性關節炎，在本院行踝關節鏡治療，效果良好。（3）HawkinsⅢ、Ⅳ型骨折的治療。本組Ⅲ型17例，Ⅳ型4例均急診手術。其中伴內踝骨折10例，選踝關節后內側切口，將內踝向下翻轉，顯露骨折斷端，牽引跟骨進行復位，然后由后向前打入1枚或2枚可吸收螺釘，后方順行鉆入2枚交叉克氏針固定，克氏針留于足背皮外，內踝用可吸收螺釘固定；3例伴有外踝骨折，8例不伴內、外踝骨折，取前外側與跟腱內側聯合入路，在前外側將距骨復位，然后在后方擰入2枚可吸收螺釘，外踝骨折用腓骨板固定。

有的學者主張HawkinsⅢ型和Ⅳ型患者一期行關節融合術^［6］。本組共21例Ⅲ型和Ⅳ型骨折，均未采取一期融合，而采用切開復位內固定。術后優良9例（42.9%），4例出現踝關節疼痛，不能行走，影響工作和生活，進行二期關節融合。5例術后關節功能尚可，日常活動輕度受限。

3.5 術后常見并發癥^［7］ （1）缺血性壞死。Canale等研究認為，發生骨壞死的患者預后均很差。如患者在血管再生前一直保持足的非負重狀態，預后往往較好。積極改善或防止距骨體缺血是防止距骨體壞死的有效途徑。本組發生距骨缺血性壞死4例，均二期行關節融合。（2）創傷性關節炎。本組發生踝關節創傷性關節炎5例，距下關節創傷性關節炎3例，出現癥狀后囑減少負重，應用非甾體類抗炎藥物、局部封閉及理療等方法進行治療。其中2例癥狀緩解，其余6例二期行踝關節鏡檢查清理術，術后效果好。（3）畸形愈合。距骨畸形愈合有背伸及內翻兩種畸形。內翻畸形會直接致距下關節活動受限。本組無畸形愈合的病例。（4）術后切口感染及壞死。足和踝關節區域無皮下組織支持，創口的感染和壞死容易發生。本組無感染及壞死的病例。

距骨頸骨折易并發缺血性壞死，Hawkins研究了55例患者報道，距骨頸骨折發生缺血性壞死的幾率為91%。而本組病例發生距骨缺血性壞死的幾率為11.1%。術中要注意選擇合適的切口，行后路螺釘固定有許多組織學、力學和解剖學上的優點，可保護距骨周圍血運，而可吸收螺釘有很多優良的生物學特性，選用可吸收螺釘＋克氏針皮外進行固定，可獲得較好的臨床療效。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-07-06）

（本文編輯：車艷）