TURP治療良性前列腺增生350例體會

【摘要】 目的 總結經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate， TURP）的手術技巧。方法 回顧性分析2004年10月～2011年3月采用經尿道前列腺電切術治療350例良性前列腺增生患者的臨床資料。結果 350例均一期完成手術，手術時間平均65（45～80） min，切除前列腺組織平均42.6（21.2～68.5） g，術中輸血6例，術后早期出血4例，遲發性出血2例，經保守治療后止血成功。2例發生暫時性尿失禁，未發生永久性尿失禁，無術中電切綜合征。術后2～3 d拔除膀胱造瘺管，3～5 d拔除尿管，術后平均住院7.5（4～10） d。國際前列腺癥狀評分、生活質量評分均明顯改善，分別從術前的平均27分、5分降至術后的8分、2分，最大尿流率術后明顯增加，殘余尿量明顯減少。結論 采用經尿道前列腺電切術治療良性前列腺增生具有手術效果好，并發癥少的優點，掌握一定的手術技巧對提高手術成功率、減少并發癥具有重要意義。

【關鍵詞】 良性前列腺增生； 經尿道前列腺電切術

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia， BPH）是困擾老年男性的常見病之一。近期有研究表明，老年BPH患者生活質量顯著下降的同時，常并伴發嚴重的抑郁、焦慮心理障礙^{［1，2］}。本院2004年10月～2011年3月采用經尿道前列腺電切術治療良性前列腺增生350例，通過隨訪觀察，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組350例，術前均診斷為BPH，術后病理診斷均為BPH。年齡53～82歲，平均69.5歲，病程5個月～10年。其中有尿潴留病史者326例，上尿路積水及腎功能不全23例，膀胱結石1例；合并高血壓147例，冠心病52例，慢性支氣管炎肺氣腫64例，腦血管意外后遺癥7例。術前均行超聲檢查測定前列腺體積，大小21.3～195.4 ml，平均137.4 ml。國際前列腺癥狀評分（international prostafic symptom score， IPSS）平均27分，生活質量評分（quality of life， QOL）平均5分。最大尿流率（Qmax）2.5～10.9 ml/s，平均5.8 ml/s，殘余尿量70～368 ml，平均192 ml。術前查前列腺特異抗原（PSA），異常者行前列腺穿刺活檢檢查排除前列腺癌。

1.2 治療方法 術前首先完善內科治療，充分做好術前準備，待病情穩定達到手術要求后，再行手術治療。在硬膜外腔麻醉下，取截石位。采用WOLF電切鏡，用電切灌洗液連續灌注，灌洗液懸掛高度為恥骨聯合平面以上60 cm。經尿道直視下置入電切鏡，先觀察患者前列腺、尿道和精阜的關系，了解尿道前列腺段的梗阻情況，再觀察膀胱內情況。對1例并發膀胱結石患者先行氣壓彈道碎石，待前列腺切除后一并用Ellik沖洗器吸出。先于5、7點鐘處切標志溝達包膜，迅速切除中葉，再向兩側將雙側葉切除，使前列腺段尿道形成一個完整、光滑的近似橢圓形通道，將電切鏡放在精阜遠端觀察，視野不受遮擋，通道呈橢圓形即表示通道已形成，但一定要在膀胱空虛或半充盈狀態時觀察，用Ellik沖洗器吸出膀胱內殘存組織，徹底止血，放三腔雙囊尿管，切下的前列腺組織常規送病理檢查。術后常規抗生素預防感染，視情況生理鹽水持續沖洗膀胱1～3 d。

2 結果

350例均一期完成手術，手術時間平均65（45～80） min，切除前列腺組織平均42.6（21.2～68.5） g，術中輸血6例，術后早期出血4例，遲發性出血2例，經保守治療后止血成功。2例發生暫時性尿失禁，未發生永久性尿失禁，無術中電切綜合征。術后2～3 d拔除膀胱造瘺管，3～5 d拔除尿管，術后平均住院7.5（4～10） d。國際前列腺癥狀評分、生活質量評分均明顯改善，分別從術前的平均27分、5分降至術后的8分、2分（P<0.01）。術后6個月復查，最大尿流率14.9～23.4 ml/s，平均17.8 ml/s，較術前明顯增加（P<0.01），殘余尿量0～35 ml，平均12 ml，較術前明顯減少（P<0.01）。

3 討論

TURP具有對患者打擊小、術后恢復快、并發癥少、住院時間短等優點，已成為治療BPH的“金標準”^{［3，4］}。對于基層醫院初學者，掌握一定手術技巧對手術的成功及減少手術并發癥具有重要意義。

3.1 電切深度的掌握及相關技巧 掌握合適的電切深度至關重要。電切深度應掌握在前列腺包膜內，近包膜時要薄層切割，切穿了容易引起靜脈竇出血和尿外滲。如果切破了外包膜，引起靜脈竇出血，應立即電凝止血，如不能止血，則應盡快結束手術，留置三腔尿管牽引壓迫止血和應用止血劑、鎮靜劑等。在電切時應注意以下情況^{［5，6］}：（1）對于增生前列腺尖部組織沒有超過精阜的相對處理比較簡單，但往往也是容易出血的地方，因為靠近括約肌，電凝出血時，混合電流容易損傷括約肌，造成尿失禁（真性或假性尿失禁）。（2）對于增生前列腺尖部組織超過精阜的處理起來相對難度高，要求能夠明確辯明括約肌位置，這樣前列腺尖部處理才能完整，也是影響術后排尿緩解程度的一個最重要環節。

電切環修整前列腺尖部時，為避免損傷括約肌，必須以精阜為標志，有時兩側葉腺體超過精阜，此時須以外括約肌為標志。因為括約肌為倒馬蹄形，所以切除12點時尤為注意。待括約肌修整完畢后，則需重新修整膀胱頸部，切至與膀胱三角區相平，此時即使包膜穿孔也不會發生TURS，因為手術即將結束。故在處理時，可以采用定好的標志，如以精阜或以尿道外括約肌為標志，以純電切電流，慢速切割，要求切割平整，于精阜括約肌位置看到尿道外括約肌成圓形完整，無組織殘留，前列腺尿道與膀胱三角區成平面（膀胱輕度充盈約100 ml時觀察）。

3.2 恥骨上膀胱穿刺造瘺的作用 行恥骨上膀胱穿刺造瘺對TURP有很大好處。第一，手術視野非常清楚，一般的出血對手術進程沒有太大影響，便于切割凝血。第二，所謂連續沖洗式鏡鞘其出水速度一般低于進水速度，而且很容易被組織塊血凝塊堵住，所以膀胱經常處于高壓狀態，一來需要不停拔出操作鏡放水，影響手術速度，二來增加TURS發生的風險，行恥骨上膀胱穿刺造瘺則避免這些問題發生。第三，恥骨上保留尿管增加了一條通路，即使術后尿道留置尿管被堵住也不會有影響。

3.3 術后拔管的相關問題 如果先拔造瘺管而保留尿管的話，由于尿管持續引流，膀胱內保持低壓狀態，利于膀胱造瘺口的愈合，但前提條件是保障尿管通暢，一旦尿管堵塞沒有及時發現的話反而會漏尿，而且以后再拔尿管后排尿不暢還需再插尿管。當然，如果術者有充分的自信，可以先拔造瘺管，患者術后恢復快，能夠縮短住院時間。如果先拔尿管，可以放心觀察排尿情況，排尿可，則再拔造瘺管，如不暢就開放造瘺管，這樣做是最保險的，只不過時間要更長一些。

參 考 文 獻

［1］ Thomas AW， Cannon A， Bartlett E， et al. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: the influence of detrusor underactivity on the outcome after transurethral resection of the prostate with a minimum 10-year urodynamic follow-up.BJU Int， 2004，93（6）:745-750.

［2］ Soliman SA， Wadie BS， Ibrahimel HE， et al. Rotoresection versus transurethral resection of the prostate short-term evaluation of a prospecfive randomized study.J Urol， 2007，177（3）:1036-1039.

［3］ Abrams P， Cardozo L， Fall M， et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Committee Society. Urology， 2003，61（1）:37-49.

［4］ 楊國聯.開放性前列腺摘除和TURP治療巨大前列腺增生療效比較.中國現代醫生，2010，48（32）:16-17.

［5］ 潘柏年，張凱.提高經尿道前列腺電切術的水平與安全性.中華泌尿外科雜志，2009，30（10）:653-655.

［6］ 馮華照，黎文豪.經尿道前列腺電切術131例體會.廣東醫學，2009，30（6）:843.

（收稿日期：2011-06-22）

（本文編輯：郎威）