堅(jiān)固內(nèi)固定骨折治療頜骨216例體會

【摘要】 目的 探討頜骨骨折鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定的術(shù)式和療效。方法 觀察216例患者頜骨骨折內(nèi)固定后3～6個(gè)月內(nèi)的復(fù)位準(zhǔn)確性、固定的穩(wěn)定性、骨折愈合、咬合關(guān)系的恢復(fù)等。結(jié)果 216例患者3例出現(xiàn)下頜角間距增大；9例出現(xiàn)牙合干擾；2例鈦板暴露；無骨折線活動、移動及鈦板松動脫落現(xiàn)象。結(jié)論 應(yīng)用小鈦板內(nèi)固定治療頜骨骨折療效肯定，具有固定準(zhǔn)確，口腔功能恢復(fù)早，有利于增加營養(yǎng)、早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 頜骨骨折； 鈦板； 張力帶

頜骨骨折是頜面外科常見病，頜骨的復(fù)位固定，恢復(fù)咬合及咀嚼功能是治療的關(guān)鍵。骨折的良好復(fù)位，堅(jiān)固固定，減少患者痛苦，早期開口進(jìn)食及功能鍛煉，以達(dá)到良好的遠(yuǎn)期效果，是頜骨骨折治療的共同目標(biāo)。本科1998年3月～2010年12月采用鈦板內(nèi)固定治療頜骨骨折216例，療效滿意，現(xiàn)討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組216例頜骨骨折患者，男157例，女59例，男女之比2.66∶1；年齡12～76歲，平均32.82歲；有下頜骨骨折者176例，有上頜骨骨折者84例，并發(fā)上下頜骨骨折者56例，上下頜骨骨折+顴弓+眶骨骨折者23例，合并全身其他部位骨折者15例，復(fù)位固定最早于傷后1小時(shí)10分鐘，最遲26 d。

1.2 上頜骨用微型鈦板，下頜骨用小型鈦板，使用充電式電鉆或微動力及相應(yīng)的鉆頭及固定器械。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前行X線攝片檢查，確定骨折類型，設(shè)計(jì)手術(shù)方案。開放性骨折盡量利用原創(chuàng)口；上頜骨Le Fort 1型骨折及下頜骨升枝以前的骨折行口內(nèi)前庭溝切口；下頜升枝骨折利用下頜角部角形切口或翼下頜韌帶外側(cè)切口；顴弓骨折行耳前角形切口；上頜骨中高位骨折因常合并眼眶、顴弓的骨折，骨折部位較多，可選用頭皮冠狀切口，可顯露眶、鼻骨、顴骨及上頜骨等部位的骨折線，合并上頜竇前壁骨折者可同時(shí)做口內(nèi)前庭溝切口。切口應(yīng)以骨折線顯露徹底、操作方便、利于復(fù)位固定為標(biāo)準(zhǔn)。清除嵌入骨折斷端之間的血塊或肉芽，以恢復(fù)咬合關(guān)系作為骨折復(fù)位的依據(jù)。將雙斷端復(fù)位固定于正常位置，選擇合適的鈦板并塑形，使之與骨面貼合，避開牙根及血管神經(jīng)，在適當(dāng)?shù)奈恢勉@孔，安放鈦板并用螺釘固定。每骨折線用兩塊鈦板，多一長一短。牙列健康、移位不明顯者，可用單夾板固定后行牙間固定。術(shù)后早期功能鍛煉，進(jìn)流質(zhì)飲食。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 面部對稱，軟組織創(chuàng)口一期愈合，開口度35 mm以上，開口型基本正常，前伸、側(cè)方運(yùn)動正常，咬合關(guān)系正常者為臨床痊愈。

2 結(jié)果

本組216例患者，均行手術(shù)內(nèi)固定，213例切口一期愈合，3例切口感染患者，其中1例因軟組織內(nèi)異物經(jīng)清創(chuàng)后愈合，2例患者經(jīng)換藥及抗感染后愈合；3例下頜角間距增大，面下1/3增寬；9例出現(xiàn)牙合干擾；2例鈦板暴露，后經(jīng)手術(shù)去除鈦板；其余患者切口愈合良好，咬合關(guān)系正常，口腔功能恢復(fù)良好，瘢痕隱蔽。X線攝片顯示：患者于術(shù)后3個(gè)月骨折線模糊，骨痂形成，骨小梁排列紊亂；術(shù)后6個(gè)月骨折線消逝，骨痂呈均質(zhì)影像，骨小梁排列接近正常。復(fù)查中未見骨折線活動，鈦板松動脫落及斷裂現(xiàn)象。骨折愈合良好，周圍骨質(zhì)無疏松及吸收現(xiàn)象，臨床效果滿意。

3 討論

3.1 關(guān)于堅(jiān)固內(nèi)固定 頜骨骨折的治療以骨折復(fù)位為關(guān)鍵，以恢復(fù)傷前的咬合關(guān)系和頜功能為目的。單純的頜間結(jié)扎術(shù)是簡單有效的方法，但有引起骨折的下頜體上緣向舌側(cè)傾斜、牽引時(shí)間長、影響進(jìn)食和語言的不足。由于現(xiàn)代固定技術(shù)的發(fā)展，堅(jiān)固內(nèi)固定逐漸成為頜骨骨折的主要治療方法，但頜間固定仍是一種有效的輔助手段。堅(jiān)固內(nèi)固定的目的是減少或不用頜間牽引，保證骨折線的穩(wěn)定，及早行使功能，促進(jìn)骨折愈合。保證恢復(fù)咬合關(guān)系的手段有兩種：一是固定前利用頜間牽引恢復(fù)咬合關(guān)系后行堅(jiān)固內(nèi)固定，然后拆除或維持?jǐn)?shù)天后拆除頜間牽引；二是利用器械如復(fù)位鉗在手術(shù)中將骨折雙斷端解剖復(fù)位并恢復(fù)咬合關(guān)系，行堅(jiān)固內(nèi)固定后不用牽引^［1］。但堅(jiān)固內(nèi)固定并不能完全代替或放棄頜間固定，特別是粉碎性骨折及骨缺損時(shí)，頜間固定在骨折斷端的復(fù)位及矯正輕微復(fù)位不全方面仍有輔助作用。

3.2 鈦板的安放 接骨板的放置和骨折的生物力學(xué)特點(diǎn)及固定的穩(wěn)定性有著密切關(guān)系。接骨板并不是隨意擺放或越多越好，其位置和數(shù)量有一定的原則。Champy等采用單皮質(zhì)小鈦板骨接合術(shù)，研究了有關(guān)下頜骨的數(shù)學(xué)模型的一些力矩，下頜角最強(qiáng)而前磨牙區(qū)最弱。這些力在下頜頦聯(lián)合主要產(chǎn)生向中心增加強(qiáng)度的扭轉(zhuǎn)力矩。為此，他們確定了下頜骨骨接合術(shù)的理想線，沿著此線安放單皮質(zhì)夾板可以克服移位力中和引起骨折牽開的張力，減小夾板的厚度，同時(shí)增加了易適應(yīng)性^［2］。

頜骨在功能狀態(tài)下主要是通過抗力軌跡抵抗和傳遞負(fù)荷，骨折固定的目的是通過固定結(jié)構(gòu)替代中斷的抗力軌跡，以中和功能負(fù)載。為避免位于下頜骨中部的下牙槽神經(jīng)血管束的損傷，常在下頜骨體部下緣放置一塊小型鈦板，近牙槽處放置一塊微型鈦板。由于下頜骨頦部在頜骨活動時(shí)下緣張力較大，雖然頦部骨折移位并不大，一般認(rèn)為應(yīng)放置兩塊鈦板，即下緣放置小型鈦板上緣放置微型鈦板。下頜角骨折口內(nèi)進(jìn)路常在外斜線內(nèi)側(cè)的平坦骨面上用6孔小型鈦板固定，認(rèn)為強(qiáng)度不夠時(shí)，可以在外側(cè)皮質(zhì)上輔以4孔小型鈦板。上頜骨及顴骨的固定多用微型板，結(jié)合上頜骨支柱和外形盡量利用尖牙支柱和顴突支柱，適當(dāng)調(diào)節(jié)位置和塑形。由于上頜骨無有力肌肉附著，復(fù)位后再移位的機(jī)會少，穩(wěn)定性要求不如下頜骨。

3.3 應(yīng)該注意的問題 內(nèi)固定一旦操作不準(zhǔn)確，易于發(fā)生術(shù)后咬合干擾，這就要求固定前精確對位并維持正常的咬合關(guān)系。接骨板的種類對固定也有影響，線性骨折一般選用4孔鈦板，內(nèi)側(cè)兩孔應(yīng)與骨折線有一定距離，特殊的部位應(yīng)選用異型板。鈦板應(yīng)適當(dāng)塑形使之貼附于骨面，鉆孔和螺釘?shù)姆较驊?yīng)與所在處骨面垂直，鉆孔時(shí)用水冷卻防止產(chǎn)熱而致骨壞死使螺釘脫落。鈦板固定時(shí)一定要將斷端對齊并向中心加壓，力爭解剖復(fù)位固定。

骨折復(fù)位過程中往往只看到外側(cè)的骨皮質(zhì)，復(fù)位時(shí)應(yīng)注意整個(gè)斷面完全接合，如果只注意外側(cè)骨皮質(zhì)，可能造成內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有裂隙，使下頜弓擴(kuò)大，下頜角之間的距離增大，尤其合并上頜骨正中骨折時(shí)，上下擴(kuò)大的牙弓相互對合，被認(rèn)為已經(jīng)解剖復(fù)位，術(shù)后影響關(guān)節(jié)的功能。鈦板應(yīng)有充足的軟組織覆蓋，菲薄的軟組織容易使鈦板暴露，造成患者不適并增加精神壓力，往往需要手術(shù)去除。

手術(shù)中應(yīng)注意切口的隱蔽性和手術(shù)野的適合性結(jié)合，口內(nèi)切口可以減少面部瘢痕，有時(shí)也增加了手術(shù)的難度。開放性骨折傷口探查非常重要，異物易于誘發(fā)感染，影響骨折和傷口的愈合，應(yīng)予徹底清除。

3.4 鈦板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn) 采用鈦板進(jìn)行頜骨骨折內(nèi)固定，具有組織相容性好，無需二次手術(shù)，適應(yīng)證廣，咬合關(guān)系恢復(fù)良好，對骨折區(qū)起支架作用，可良好的解剖復(fù)位，易于操作，可塑性好，便于推廣，早期恢復(fù)口腔功能，保持口腔衛(wèi)生，避免進(jìn)食障礙，早期功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，減少面部畸形等優(yōu)點(diǎn)。

總之，利用小鈦板內(nèi)固定治療頜骨骨折療效肯定，具有固定確切，口腔功能恢復(fù)早，利于增加營養(yǎng)，早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 劉彥普，雷德林.下頜骨骨折的堅(jiān)固內(nèi)固定治療.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2000，9（16）：412.

［2］ 邱蔚六.口腔頜面外科學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，1:188.

（收稿日期：2011-07-06）

（本文編輯：車艷）