經眉弓眶上鎖孔入路顯微手術清除額葉血腫13例

【摘要】 目的 探討經眉弓眶上鎖孔入路顯微手術清除額葉血腫的方法與療效。方法 對鄰近顱底的額葉血腫采用經眉弓眶上鎖孔入路，顯微手術清除血腫，部分病例使用內鏡輔助觀察，血腫清除后骨瓣復位、固定。結果 共治療額葉血腫13例，其中高血壓性血腫3例、外傷性10例，血腫量30～60 ml。術前劇烈頭痛6例、嗜睡4例、昏睡2例、淺昏迷1例。術中出血量約10～50 ml，手術時間70～105 min。術后第1天復查CT顯示血腫完全清除10例、大部分清除3例。術后患者神志及頭痛癥狀明顯好轉，隨診3個月無血腫復發。結論 對于合適病例，經眉弓眶上鎖孔入路顯微手術是清除鄰近顱底額葉血腫的一種微創、安全及有效的治療方法。

【關鍵詞】 眶上鎖孔入路； 顯微手術； 額葉； 顱內血腫

額葉血腫臨床上多見，常見于顱腦外傷及高血壓腦出血病例。處理該類血腫的常用手術方法主要有冠狀切口經額、額顳入路血腫清除術。然而上述手術入路為避免影響患者術后面容，需將頭皮切口置于發際內，對頭皮、顱骨的創傷大，且有因骨窗位置偏高導致術中牽拉額葉的可能^［1～3］。經眉弓眶上鎖孔入路具有創傷小，緊貼顱底形成骨窗、直達鄰近顱底的額葉病灶及術后美容效果好的特點。2008年開始應用該入路顯微手術清除鄰近顱底的額葉血腫，取得良好效果。現報道并分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 外傷導致額葉挫裂傷并血腫形成10例，高血壓并額葉出血3例。其中男8例，女5例。年齡21～83歲，平均36.4歲。起病時間4～36 h，平均7.3 h。

1.2 臨床表現 GCS評分8～14分。嗜睡4例、昏睡2例、淺昏迷1例，劇烈頭痛6例，熊貓眼及腦脊液鼻漏3例，均無腦疝表現。顱腦CT檢查顯示單側額葉腦挫裂傷和（或）額葉血腫、血腫量30～60 ml，伴中線移位、腦室受壓（圖1）。所有病例術前檢查均無凝血功能障礙。

1.3 手術方法 術前不需備皮。氣管插管全身麻醉。平臥位，術側肩部墊高。頭部用Mayfield頭架或頭托固定，并向對側旋轉30°～40°、后仰10°～20°。頭面部常規消毒、鋪巾。于眶上孔外側向外在眉毛中做一4～5 cm切口，切開皮膚、額肌及骨膜。若血腫離顱底較遠，頭側切口邊緣用彈環拉鉤向上方牽拉而眼側頭皮不牽拉，盡量使骨窗位置上移。氣鉆在關鍵孔處鉆孔，銑刀在眉弓上形成一約（2～3） cm×（1.5～2） cm的骨窗。若血腫及腦挫裂傷灶緊貼顱底，則需緊貼眶上緣形成骨窗并磨平眶側骨窗緣的內板，以盡量暴露顱底及減少術中對額葉的牽拉。若術中不慎開放額竇，則切除額竇黏膜，安爾碘消毒后用鏈霉素骨蠟封閉。后弧形切開硬膜并向眉弓側翻轉。顯微鏡下由淺至深輕柔清除額葉腦挫裂傷灶和（或）血腫。若為腦內血腫，則先穿刺確認，后在顯微鏡下沿穿刺隧道找到并清除血腫。血腫清除后，創面覆蓋止血紗或凝膠海綿。對于偏內側的腦挫裂傷或血腫，可使用內鏡進行觀察及清除。在檢查無明顯血腫殘留及活動性出血后，顱內排氣。嚴密縫合硬膜，骨瓣復位并固定（顱內及頭皮下無需放置引流管），分層縫合頭皮。

2 結果

術中額竇開放2例，切除額竇黏膜后用鏈霉素骨蠟封閉，術后無感染等不良反應。術中出血約10～50 ml（平均33 ml）。手術時間70～105 min（平均80.6 min）。術中顯微鏡下清除腦挫裂傷灶及腦內血腫。術后24～48 h復查顱腦CT顯示，血腫全部清除10例、小部分殘留3例，顱內少量積氣11例（圖2）。術后患者神志好轉，頭痛癥狀明顯緩解，昏迷患者于術后1周蘇醒。術后5～7 d拆線，傷口瘢痕小、面容外觀好。隨訪3個月以上，復查CT未見血腫復發，所有患者神經功能恢復良好。

3 討論

額葉血腫臨床上多見，多由腦外傷或高血壓性腦出血引起，可引起患者明顯的神經功能障礙甚至生命危險。對于額葉血腫及腦挫裂傷病灶，常規手術處理方法主要有發際內大冠狀切口經額或經額顳入路血腫清除術。但上述手術入路具有創傷大、出血多、手術時間長、術中常需牽拉額葉的缺點。

神經外科鎖孔手術強調在減少創傷的同時，又能最直接的抵達并切除顱內病變，符合現代醫學的發展要求^［4］。經眉弓眶上鎖孔入路通過將頭皮切口巧妙的隱藏于眉毛內，達到既不影響美容，又具創傷小、緊貼眶上抵達前顱窩病灶的特點。目前國內外有零星應用該入路顯微手術清除額葉或前顱窩血腫的研究報道，認為該手術方法具有微創、清除血腫效果好的特點^［1，5］。

鑒于經眉弓眶上鎖孔入路的上述優點，本院于2008年開始開展應用該入路顯微手術清除額葉腦挫裂傷灶和（或）血腫。在13例患者中，均能良好的暴露病灶，血腫的全清除率高、術中出血少、手術時間短。對于部份偏向內側的病灶，在顯微鏡下清除外側血腫后，用內鏡觀察并清除靠內側病灶可取得良好效果。對于較偏離顱底的血腫，通過向頭側單向牽拉切口，使形成骨窗的位置上移，可取得良好的暴露及手術效果。清除病灶及血腫過程中，手術操作要輕柔，止血可靠，避免引起新的出血或損傷。因血腫清除及止血徹底、頭皮創面小，顱內及頭皮下均不需放置引流管。 與傳統的大骨瓣開顱相比，經眉弓眶上鎖孔入路在清除血腫的同時，具有創傷小、不影響美容的特點，但外減壓效果差。因此，在應用經眉鎖孔入路顯微手術清除額葉血腫時，應注意病例的選擇。對于頭痛癥狀明顯者，因本入路創傷小、手術時間短、術后癥狀緩解快及住院周期縮短，可適當放寬手術指征。但對于有腦疝形成或多處腦挫裂傷估計需去骨瓣減壓的患者，應采用傳統經額或經額顳入路+去骨瓣減壓。同時，因手術骨窗小導致術野的顯露較窄，對顯微操作技巧及設備要求也較高。

經眉弓眶上鎖孔入路顯微手術具有微創、直接顯露額葉及前顱底病灶的特點。對于合適病例，經眉弓眶上鎖孔入路顯微手術是清除鄰近顱底額葉血腫的一種微創、安全及有效的治療方法。

參 考 文 獻

［1］ Hsien-Chih C， Wen-Ching T. Microsurgical supraorbital keyhole approach to the anterior cranial base. Journal of Clinical Neuroscience，2010，17:1510-1514.

［2］ Lan Q， Gong Z， Kang D， et al. Microsurgical experience with keyhole operations on intracranial aneurysms. Surg Neurol，2006，66（suppl.1）:S2-9.

［3］ Andaluz N， Romano A， Reddy LV， et al. Eyelid approach to the anterior cranial base. J Neurosurg，2008，109:341-346.

［4］ 趙繼宗. 向顯微神經外科的新高度-“鎖孔”技術邁進. 中國微侵襲神經外科雜志，2000，5（1）:1-2.

［5］ 廖振南，龐德春，張松，等. 鎖孔眉弓入路手術治療前顱窩顱內血腫. 醫學文選，2004，23（6）:716-717.

（收稿日期：2011-06-27）

（本文編輯：車艷）