嚴重胸部創傷致連枷胸\\ARDS\\胃腸功能衰竭1例診治體會

【關鍵詞】 連枷胸； ARDS； 胃腸功能衰竭

1 病例介紹

患者，女，56歲，體重55 kg，2009年10月15日12時因“車禍致頭部、左肩胸部外傷20 min”入院。急診胸片示：左側1～8肋多發性骨折、左側皮下氣腫、血氣胸、創傷性濕肺、左側肩胛骨骨折。胸腔B超示：左側胸腔積液。入院時情況：患者意識模糊，反應遲鈍，BP 84/60 mm Hg，HR 100次/min，頭面部散在血跡，右側顳頂后側約10 cm×12 cm，頭皮向頸部全層撕脫，創內顳骨外露，顳肌及筋膜挫傷明顯，左側耳廓前下側散在挫裂傷，部分軟骨外露，創傷口活動性出血，顳部、耳后青紫腫脹明顯，左側肩、胸部拒動，疼痛明顯，左側呼吸音減低。入院后由外科醫生清創縫合止血，同時行輸血、胸帶固定、抗感染、補液、吸氧、對癥處理。10月17日胸部CT及氣管重建：左側胸腔中等量積液（積血可能）、左側多發肋骨骨折（1～8肋）、右側第二肋骨折、創傷性濕肺，于11:30 am床邊行左側胸腔閉式引流，引流出暗紅色液體約800 ml，當晚11:40因呼吸急促淺快，反常呼吸，氧飽和度急劇下降，家屬要求先保守治療，轉入ICU，行床邊氣管插管、呼吸機輔助呼吸，同時給予嚴密的呼吸、循環監測，積極有效的鎮痛、鎮靜（嗎啡針5 mg/次，按需皮下注射、力月西針靜脈泵入及雙氯芬酸鈉栓劑定時塞肛50 mg/次，1次/4 h），輸血、補充膠體及凝血因子，抗感染，化痰、抑酸、護胃對癥處理，并早期（10月18日）即給予腸內營養，輔以腸外營養；患者入ICU后，先后行2次床邊纖支鏡檢查，氣管插管19 d后行氣管切開，呼吸機治療前后長達40 d，左側胸腔閉式引流管于11月7日拔除。治療期間患者于10月24日開始出現腹瀉，停腸內營養，給予腸外營養，補充腸道益生菌治療效果不佳，逐漸發展至便血、胃腸功能衰竭，及時查找原因后調整抗生素種類，11月9日將抗生素換為去甲萬古針+甲硝唑針靜滴，同時配合中藥湯劑調理，5 d后停用抗生素，于11月20日胃腸道功能恢復，逐漸恢其腸內營養，減少腸外營養。住院期間多次行痰菌培養，菌種分別為鮑曼不動桿菌、葡萄球菌、真菌（煙曲霉）及銅綠假單胞菌，通過合理選用抗生素治療后，出院當天血象正常，血氣基本正常，成功脫機后轉上級醫院手術治療。

2 討論

近年來，胸部創傷的發生率明顯的上升，交通傷已成為胸部創傷的首位致病原因。嚴重的胸部創傷常引起呼吸循環功能障礙，病情進展迅速，死亡率高。因此，盡早全面了解傷情，及時有效的治療是決定患者預后的關鍵^［1，6］。筆者總結了救治體會如下。

2.1 有效的鎮靜鎮痛處理 疼痛是嚴重胸外傷患者最突出的癥狀，在治療過程中有效的鎮痛、鎮靜處理，可以緩解呼吸功能障礙，減少肺部并發癥的發生^［2，3］。該例患者采取的是阿片類鎮痛藥按需皮下注射+非甾體類抗炎鎮痛藥外用定時塞肛聯合鎮痛，短效苯二氮卓類藥物持續靜脈泵入鎮靜，使用過程中在保證有效鎮痛、鎮靜效果的前提下逐漸減量，總計使用嗎啡針劑150 mg、力月西針2000 mg，效果良好，且未發生阿片類藥物及鎮靜藥物依賴。3周后由于患者多發肋骨骨折畸形愈合逐漸停用鎮痛鎮靜藥物。

2.2 呼吸衰竭的治療 嚴重胸外傷致呼吸衰竭應早期診斷，合理治療^［3，4］。

2.2.1 原發病的治療 胸廓固定，血氣胸引流，解除肺部微循環痙攣、淤血和分流狀態。

2.2.2 有效地氧療和合理的呼吸機治療 早期采取鼻導管或面罩吸氧，FiO₂控制在0.5以下，若吸氧后PaO₂沒有提高，應建立人工氣道，氣管插管或氣管切開，接呼吸機以PEEP/CPAP或SIMV模式，采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應超過30～35 cm H₂O。該例患者于入院當時即開始鼻導管吸氧，第3 d出現ARDS，經面罩吸氧，療效欠佳后，于10月18日立即行氣管插管、呼吸機治療SIMV模式，氣道平臺壓在30 cm H₂O以內，由于開始給予PEEP 5 mm bar即出現頸胸部皮下氣腫，胸腔閉式引流大量氣體溢出，將PEEP減至0 mm bar時皮下氣腫逐漸減輕，胸腔閉式引流無氣體引出后逐漸將PEEP加至5～7 mm bar后呼吸功能逐步改善。期間先后2次纖支鏡檢查，第1次于氣管插管1周時行床邊纖支鏡檢查：經氣管插管行進25 cm，估計距隆突約3～5 cm處見一新生物突出，阻塞氣管約4/5，未見出血，分泌物不多，氣管鏡不能插入，考慮可能存在氣管損傷，為避免氣道塌陷暫不行氣管切開。繼續呼吸機治療12 d后復查床邊纖支鏡：經氣管插管進入，氣管、左右支氣管通暢，白色黏痰較多，未見新生物突出，距隆突于3 cm，氣管黏膜稍紅后，考慮氣道通暢，即行氣管切開繼續呼吸機治療直至11月30日脫機轉外院手術。患者在整個治療過程中氣管插管時間長達19 d，未出現氣管塌陷及氣管食管瘺等并發癥。

2.2.3 積極治療肺水腫 在ARDS急性期施行肺保護性通氣策略及限制性液體通氣策略，適當利尿脫水，注意水電解質平衡，適當輸血漿和清蛋白。

2.2.4 防治肺部感染和呼吸機相關性肺炎及腸道感染 嚴重胸外傷后合并呼吸衰竭，患者咳嗽、排痰能力減弱，機體免疫力下降，氣道防御功能低下，再加上氣管插管、氣管切開，頻繁導管吸痰及返流誤吸易繼發肺部感染和呼吸機相關性肺炎。防治肺部感染和呼吸及相關性肺炎最主要在于以下兩點。

2.2.4.1 抗生素使用遵循合理、經濟原則 該例患者在轉入ICU初期考慮到其平時從事體力勞動，身體健康，選用頭孢他啶針（山西威其達藥業）抗感染治療，至10月22日痰培養，不動桿菌屬對頭孢、加酶青霉素類及丁胺卡拉針均敏感，未調整抗生素。直至10月27日痰培養，葡萄球菌優勢生長，患者仍低熱，加用丁胺卡拉針（山東齊魯制藥），5 d后考慮到丁胺卡拉針對腎功能的影響停用，同時停用頭孢他啶針換為哌拉西林舒巴坦針（四川制藥制劑有限公司）。到11月9日因胃腸功能衰竭，雖多次大便培養未發現致病菌，將抗生素換為去甲萬古針（華北制藥）+甲硝唑針（陜西同濟藥業）靜滴，同時配合中藥湯劑調理，5 d后停用抗生素。11月13日痰培養，煙曲霉氟康唑針敏感，加用國產氟康唑針（湖北廣濟藥業）400 mg靜滴1次/d，于11月20日胃腸道功能恢復，患者仍間斷低熱，繼續使用氟康唑針劑。至11月25日痰培養，銅綠假單胞菌，未發現真菌對喹諾酮類敏感，即停用氟康唑針，改為左氧氟沙星針（武漢普生藥業），共用3 d，血象正常，停用抗生素。

2.2.4.2 良好的基礎護理和生活護理及嚴密的生命體征監測：對與通氣有關的導管應定期其消毒，采取無菌技術吸痰，做好氣道濕化，床頭抬高45°和每日喚醒，定期行囊上沖洗，同時密切觀察患者生命體征，行中心靜脈壓監測，便于評估患者的容量控制情況；隨時的動脈血氣檢測，以便調整呼吸機參數等。

2.2.5 合理的腸內營養+腸外營養 本院該例患者使用呼吸機治療時間比較長，能量消耗大，考慮到早期腸內營養的諸多益處和對患者預后的影響，盡早施行腸內營養，胃管內注入米糊、藕粉、牛奶、蔬菜汁、水果汁、魚湯等，熱量不足時配合腸外營養^［5］。在治療過程中出現消化道出血及胃腸功能衰竭時，積極查找原因，合理抗生素調整及腸外營養的配合，可輔以中藥調理。同時，在營養支持過程中監測血糖情況。該例患者采取的是靜脈泵入胰島素控制血糖5～10 mmol/L之間，同時維持水、電解質平衡及內環境穩定。

總之，嚴重外傷患者在ICU住院期間除了維持生命體征及內環境穩定，為手術創造時機和條件外，還應注重多科協作，共同管理患者，便于隨時根據病情變化調整治療方案。

參 考 文 獻

［1］ 馬憲友，夏宏偉，李濤，等.嚴重胸外傷合并多器官功能不全的臨床診治.中國傷殘醫學雜志，2008，16（4）:20-22.

［2］ 中華醫學會重癥醫學分會.重癥加強治療病房病人鎮靜和鎮痛治療指南.中華實用外科雜志，2006，26（12）:893-899.

［3］ 中華醫學會重癥醫學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南.中華實用外科雜志，2007，27（1）:1-5.

［4］ 郭顯明.68例嚴重胸外傷合并呼吸衰竭的臨床經驗報告.河南外科學雜志，2009，15（3）:49-50.

［5］ 蔡常潔.創傷后早期腸內營養.中國實用外科雜志，2008，28（1）:58.

［6］ 沈岳，蔣耀光.實用創傷救治.北京:人民軍醫出版社，2005:107-123.

（收稿日期：2011-06-30）

（本文編輯：郎威）