保留幽門的胰十二指腸切除術治療壺腹周圍癌32例臨床分析

【摘要】 目的 探討保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）治療壺腹周圍的良性病變及惡性病變早期的臨床價值。方法 對確診的32例壺腹周圍癌患者采用PPPD治療，觀察其臨床價值。結果 患者均完成一期手術，圍術期無死亡；術后并發胰瘺及腹腔感染2例，切口裂開1例，胃排空障礙4例，經處理均痊愈出院；平均住院時間為28 d；術后鋇餐檢查幽門功能良好，無吻合口潰瘍、無排氣障礙；術后1、3、5年生存率分別為90.6%、62.5%、31.2%。結論 PPPD治療壺腹周圍的良性病變及惡性病變早期臨床效果好，具有重要的臨床價值。

【關鍵詞】 幽門； 胰十二指腸切除術； 壺腹周圍癌

近年來，保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）日益受到重視，其在治療壺腹周圍的良性病變及惡性病變早期方面發揮了重要作用。2007～2010年本院采用PPPD治療壺腹周圍癌32例取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月～2010年7月本院收治的壺腹周圍癌患者32例，男19例，女13例；年齡41～82歲，平均64.3歲。患者臨床表現有腹痛、發熱、黃疸及進行性消瘦等，經上腹部彩超、CT及MRCP檢查診斷為胰頭癌或壺腹周圍癌，其中術后病理診斷為壺腹癌13例、膽道下段癌9例、胰頭癌7例、十二指腸乳頭癌3例，癌腫直徑0.8～3.5 cm、平均2.2 cm。

1.2 方法 本組患者均行一期PPPD治療，PPPD的術中操作要點除于幽門下方2 cm處橫斷十二指腸、保留胃竇和十二指腸外，余操作與常規胰十二指腸切除術相同。術中注意保留胃網膜血管弓，保護支配胃竇和幽門的迷走神經及其分支。消化道重建時，于結腸后依次行胰腺-空腸，膽道-空腸，十二指腸-空腸吻合，并注意避免損傷幽門括約肌。其中胰腺-空腸吻合采用改良套入吻合法^［1］，在胰管內放置與胰管管徑相當的長約33 cm的硅膠管，并向胰管內插入3～5 cm，然后用4-0可吸收線縫扎固定，遠端送至空腸內。膽管-空腸吻合采用端側吻合，膽管內置T管引流，且T管短臂一端越過膽腸吻合口進入空腸內。術后予持續胃腸減壓、禁食及空腸造瘺置管輸注營養液，應用抗生素防治腹腔感染及膽瘺、胰瘺等。

2 結果

本組患者均完成一期手術，圍手術期無死亡。患者血膽紅素水平由術前的（417.8±17.7） μmol/L降至術后1周時的（223.5+27.1） μmol/L。術后并發胰瘺及腹腔感染2例，切口裂開1例，胃排空障礙4例，經處理均痊愈出院。平均住院時間為28 d。術后鋇餐檢查幽門功能良好，無吻合口潰瘍、無排氣障礙，體重較術前增加。術后1、3、5年生存率分別為90.6%、62.5%、31.2%。

3 討論

3.1 手術適應證 PPPD主要適用于壺腹周圍的良性病變及惡性病變的早期，即癌腫尚未浸潤幽門及十二指腸、胃周圍，第5、6組淋巴結無轉移。因為，此術式與經典胰十二指腸切除術不同的僅是保留幽門和胃竇部小彎側的淋巴結，而腫瘤一旦累及此區域的淋巴結，則失去根治的可能性^［2］。筆者認為，對于胰頭和壺腹部的惡性病變，本術式僅適用于腫瘤體積較小、不接近十二指腸球、幽門周圍淋巴結無轉移者。本組患者癌腫均＜3.5 cm，且無幽門及胃竇附近淋巴結轉移，因此不影響徹底性根治。如果癌腫已經浸潤胃幽門及十二指腸球部或胃周圍第5、6組淋巴結有癌細胞轉移，則必須放棄PPPD。

3.2 并發癥的預防 胃排空延遲是PPPD術后的主要并發癥，有文獻報道其發生率在28%左右，但不遺留長期后果。本組有4例術后早期發生胃排空障礙，經持續胃腸減壓、禁食及灌服中藥后治愈，術后3個月復查無胃排空障礙。其原因可能是結扎胃右動脈影響了幽門及十二指腸球部血運，以及手術損傷了迷走神經幽門支的完整性，不利于術后胃功能的恢復。注意以下幾點有利于減少術后胃排空障礙的發生：（1）術前糾正水電解質紊亂、低蛋白血癥。（2）保護幽門和十二指腸第一節有完整的血管神經支配。（3）術后早期積極防治腹腔感染及膽瘺、胰瘺等。（4）早期空腸造瘺置管輸注營養液^［3］。胰瘺、膽瘺、吻合口瘺是PPPD的嚴重并發癥，筆者采用腸胰端端套入法，行三層縫合，不易發生胰瘺，在放置胰管引流的同時膽管內放置T管外引流，且其短臂一端超過膽腸吻合口，從而大大減少了膽瘺和吻合口瘺的發生。本組有1例發生胰瘺、腹腔感染，經引流治愈。

總之，PPPD是近20年來胰腺外科的重要進展之一，具有創傷小、簡化操作、減少并發癥和降低死亡率、有利于患者術后營養維持和提高生存質量等優點^［4］。掌握好其適應證，則不會影響腫瘤根治性治療，是一種較好的術式，具有重要的臨床價值。

參 考 文 獻

［1］ 戴顯偉，馬凱，何貴金，等.保留幽門的胰頭十二指腸切除術的技術與經驗.外科理論與實踐，2008，13（4）:232.

［2］ 趙玉沛.保留幽門的胰十二指腸切除術.國外醫學外科學分冊，2004，24（3）:133-134.

［3］ 劉忠，關鳳林，陳海龍，等.保留幽門的胰十二指腸切除術（附12例報告）.中華普外基礎與臨床雜志，2003，10（50）:495.

［4］ 魯明輝，劉紹鳴，余威，等.保留幽門的胰十二指腸切除術治療胰頭癌及壺腹周圍癌64例臨床分析.河南外科學雜志，2005，11（3）:13-15.

（收稿日期：2011-06-01）

（本文編輯：郎威）