低壓輔助懸吊式經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除11例報告

【摘要】 目的 研究低CO₂氣腹壓輔助腹壁懸吊經(jīng)臍入路行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可行性和臨床安全性。方法 輔助6 mm Hg CO₂氣腹，腹壁懸吊經(jīng)臍入路建立操作空間及通道，常規(guī)腹腔鏡膽囊切除，標(biāo)本從臍部取出，檢查無出血及膽漏，未放置引流管，縫合切口恢復(fù)臍部正常形態(tài)。結(jié)果 11例患者中除1例術(shù)中鈦夾滑脫致膽囊動脈出血，氣腹壓增大至14 mm Hg成功止血完成手術(shù)外，余10例均順利完成手術(shù)，膽囊切除時間36～48 min，平均42 min，術(shù)中出血10～30 ml，平均18 ml。術(shù)后無出血、膽漏、鄰近臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生，未用止痛藥物，腹壁無明顯手術(shù)瘢痕，術(shù)后3～5 d痊愈出院。結(jié)論 該項技術(shù)安全可行，更具微創(chuàng)美容優(yōu)勢，值得臨床進一步探索。

【關(guān)鍵詞】 低CO₂氣腹壓； 懸吊式腹腔鏡； 經(jīng)臍入路腹腔鏡； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

Application of low pressure pneumoperitoneum combined with suspended and transumbilical endoscopic surgery in laparoscopic cholecystectomy:report of 11 cases YAO Jian. Sichuan Luzhou People's Hospital，Luzhou 646000，China

【Abstract】 Objective To evaluate feasibility and clinical safety of suspended and transumbilical endoscopic surgery in laparoscopic cholecystectomy. Methods To assisted the 6 mm Hg CO₂ pneumoperitoneum，and establish operational space and access for the suspended and transumbilical endoscopic surgery in laparoscopic cholecystectomy. Gallbladder removed from the umbilicus by routine laparoscopic cholecystectomy with no bleeding or bile leakage，not draft tube placed. Then umbilical incision was sutured to restore the normal shape. Results Ten cases were performed successfully. Only another one case was successfully performed after stanching，in which the titanium clip slippage caused the bleeding of cystic artery and increase of abdominal pressure to about 14 mm Hg. The cholecystectomy operating time was 36-48 min （average 42 min） with 10-30 ml （average18 ml） of blood loss. No bleeding，bile leakage，damage to adjacent organs or other complications occurred postoperatively. No pain medications was used with no abdominal scar. The patient discharged from the hospital on the 3-5 days post-operation. Conclusion Suspended and transumbilical endoscopic surgery in laparoscopic cholecystectomy is feasibility and safety，with more minimally invasive cosmetic advantage. It is worthy of further exploration.

【Key words】 Lower CO₂ pneumoperitoneum pressure； Suspension laparoscopic； Transumbilical laparoscopic surgery； Laparoscopic cholecystectomy

腹壁懸吊技術(shù)（Abdominal Wall lifting，AWL）系日本Nagai等^［1］于1991年率先用于免氣腹腹腔鏡下膽囊切除而逐漸發(fā)展起來的。經(jīng)臍入路內(nèi)鏡技術(shù)（transumbilical endoscopic surgery，TUES）是另一種腹壁無瘢痕手術(shù)，是現(xiàn)代微創(chuàng)外科研究的熱點。將AML和TUES聯(lián)合應(yīng)用于臨床國內(nèi)已有報道^［2］，本院也進行了探索^［3.4］，取得較好的效果，但手術(shù)視野受限是較為突出的問題，為此本院嘗試低壓輔助下進行膽囊切除，檢索國內(nèi)外文獻未見報道，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者，男4例，女7例，年齡20～65歲，平均41歲。經(jīng)B超、CT檢查及術(shù)后病檢證實診斷。其中膽囊結(jié)石8例，膽囊息肉3例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：良性病變，無嚴(yán)重炎癥發(fā)作及其他嚴(yán)重合并癥。無手術(shù)及麻醉禁忌證，經(jīng)患者和家屬知情同意后，行低CO₂氣腹壓輔助AWL+TUES腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。氣腹低壓設(shè)定為6 mm Hg。按AWL+TUES的要求建立操作空間及通道，具體詳見文獻^［4，5］，膽囊切除同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，標(biāo)本從臍部取出，檢查無出血及膽漏，未放置引流管，縫合切口，恢復(fù)臍部正常形態(tài)。

2 結(jié)果

1例術(shù)中鈦夾滑脫致膽囊動脈出血，增大氣腹壓至14 mm Hg成功止血后完成手術(shù)。余10例均順利完成手術(shù)，膽囊切除時間36～48 min，平均42 min，術(shù)中出血10～30 ml，平均18 ml。術(shù)后無出血、膽漏、鄰近臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生，未用止痛藥物，腹壁無明顯手術(shù)瘢痕，術(shù)后3～5 d痊愈出院。

3 討論

常規(guī)腹腔鏡術(shù)中需充入CO₂以建立氣腹，CO₂氣腹對機體的影響已引起眾多學(xué)者的重視。氣腹法腹腔鏡可導(dǎo)致較多并發(fā)癥，如氣胸、氣體栓塞、高碳酸血癥、心律失常、血栓形成等^［6］。筆者的對比研究證實，免氣腹LC在手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛、住院費、平均動脈壓、心律、呼氣末CO₂、氣道峰壓等方面更具優(yōu)越性^{［7，8］}。

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)是一種創(chuàng)新，其優(yōu)點有腹壁不遺任何瘢痕、術(shù)后疼痛輕、更微創(chuàng)、更美觀。由于受器械的影響，目前主要是進行動物實驗階段，距臨床廣泛開展還有較大距離。而經(jīng)臍入路是另一種腹壁無瘢痕手術(shù)，是現(xiàn)階段最可行的經(jīng)自然腔道外科手術(shù)。1997年Navarra等^［9］最早報道了經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)，隨后在全球廣泛開展。筆者也進行了臨床研究^{［3～6，10］}。

將AWL和TUES聯(lián)合應(yīng)用，是微創(chuàng)外科領(lǐng)域的新嘗試。有如下優(yōu)點：（1）避免氣腹針及氣腹的相關(guān)并發(fā)癥；（2）心肺疾病因無高氣腹壓可接受腹腔鏡手術(shù)；（3）常規(guī)手術(shù)器械可以參與，方便電凝和吸引；（4）無需氣腹機及專用器械，可降低手術(shù)費用；（5）腹壁無明顯瘢痕，美容效果更好。但是手術(shù)視野狹窄是比較突出的問題。筆者曾研究低壓輔助懸吊式腹腔鏡膽囊切除術(shù)在肥胖患者中的應(yīng)用^［11］，術(shù)中輔以6 mm Hg低壓氣腹，明顯改善了手術(shù)視野，使手術(shù)更易操作。將這一方法用于AWL和TUES聯(lián)合應(yīng)用時，也取得相同效果。筆者使用高靈敏，高流量的自動充氣機，以保持手術(shù)全程腹腔內(nèi)氣壓平穩(wěn)，為患者提供較好的安全保障，有效地避免因暴露不佳所引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。本組1例術(shù)中膽囊動脈滑脫，即時將氣腹壓調(diào)至14 mm Hg成功止血，必要時應(yīng)果斷改為三孔或四孔法進行處置，確保手術(shù)安全。

研究表明^［12］，CO₂氣腹對心肺功能的不良影響與腹內(nèi)壓呈正相關(guān)，隨腹腔壓力降低而減少，8 mm Hg以下的腹腔壓力，CO₂氣腹對心肺功能的影響甚微。本組氣腹壓設(shè)定為6 mm Hg，既防止了氣腹的并發(fā)癥發(fā)生，又解決了AWL和TUES聯(lián)合時手術(shù)空間暴露差、手術(shù)操作難度大的問題，即使是肥胖患者也可使用。總之，該項技術(shù)安全可行，更具微創(chuàng)美容優(yōu)勢，值得臨床進一步探索。

參 考 文 獻

［1］Nagai H. New methed of laparoscopic cholecystectomy：an abodminal wall lifting technique without penumoperitoneum.SLE，1991，2（7）:126.

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［10］ 姚健，朱敏，羅黔，等.經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)臍腹腔鏡膽囊的切除術(shù)2例.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（13）：1783-1784.

［11］ 賴俊渝，姚健.低壓輔助懸吊式腹腔鏡膽囊切除術(shù)在肥胖患者中的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2010，15（7）：493-494.

［12］ Uen YH，Chen Y，Kou CY，et al. Randomizd trail of low-pressure carben dioxide-elicited pneumoperitoneum versus abdominal wall lifting for laparoscopic Cholecystectomy.J Chin Med Assoc，2007，70（8）:324-330.

（收稿日期：2011-08-31）

（本文編輯：車艷）