急性左心衰并發呼吸衰竭無創呼吸機治療效果分析

【摘要】 目的 觀察無創呼吸機治療急性左心衰竭并發呼吸衰竭的效果。方法 隨機將56例急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者分為無創呼吸機治療組和常規治療組，治療2 h后觀察血氣分析變化，比較氣管插管率和死亡率。結果 無創呼吸機組治療后患者PaO₂和PaCO₂均明顯改善，常規組治療后患者PaO₂明顯改善，無創組比常規組在PaO₂和PaCO₂方面改善明顯。無創組病死率和氣管插管率明顯降低。結論 無創呼吸機輔助通氣治療可使左心衰患者的動脈血氧分壓迅速提高，二氧化碳分壓下降，降低氣管插管率和病死率，改善患者預后。

【關鍵詞】 無創呼吸機； 急性左心衰竭； 呼吸衰竭； 預后

Analysis of effect of non-invasive ventilation in the treatment of acute left heart failure of respiratory failure MENG Li-li. The Staff Hospital of Beijing Research Institute of Chemical Engineering and Metallurgy，Tongzhou 101149，China

【Abstract】 Objective To study the effect of Non-invasive ventilation in the treatment of acute left heart failure of respiratory failure. Methods 56 cases of acute left heart failure with respiratory failure were randomly divided into non-invasive ventilation in the treatment group and conventional treatment group，2 hours after treatment，blood gas analysis after the observed changes for endotracheal intubation rate and mortality rate were compared. Results The group with Non-invasive respiratory unit after treatment was significantly improved in PaO₂ and PaCO₂，PaO₂ in patients after treatment of conventional treatment group was significantly improved，non-invasive group's PaO₂ and PaCO₂ were significantly enhanced. Non-invasive group had significantly lower rate of mortality and endotracheal intubation. Conclusion Noninvasive mechanical ventilation therapy can left heart failure patients rapidly increasing arterial oxygen pressure，carbon dioxide partial pressure decreased to reduce intubation and mortality，improve patient prognosis.

【Key words】 Non-invasive ventilation; Acute left heart failure of respiratory failure; Prognosis

急性左心衰竭是急診科常見的心血管急癥之一，病死率高，隨著老齡化程度的增加，發病率有明顯的上升趨勢。急性左心衰竭合并呼吸衰竭代表此病到了危重階段。筆者收集2008年1月～2010年12月56例急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者進行臨床分析，其中部分患者應用了無創呼吸機輔助通氣治療，旨在為此類患者治療提供臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2010年12月收治的56例急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者。無創組男21例，女9例，平均年齡（75±7）歲；常規組男21例，女5例，平均年齡（68±13）歲。兩組患者性別構成及年齡差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者治療前動脈血pH值、PaO₂和PaCO₂差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準 診斷急性左心衰竭的診斷標準為：突發的胸悶、氣短、呼吸困難、端坐呼吸、面色蒼白、大汗、發紺，咳嗽、咳泡沫痰，部分患者咳粉紅色泡沫痰。呼吸衰竭標準為：動脈血氧分壓（PaO₂）<60 mm Hg或（和）二氧化碳分壓（PaCO₂）>50 mm Hg。

1.3 方法 56例患者隨機分為無創呼吸機治療組（以下稱無創組）和常規治療組（以下稱常規組），兩組均常規應用吸氧、強心、利尿、擴血管等治療。無創組根據血氣分析及臨床表現等，在上述治療基礎上，采用美國偉康公司BiPAP S/D型和BiPAP Vision型呼吸機，經口（鼻）罩無創通氣，選擇S/T模式。IPAP（PSV）8～14 cm H₂O，EPAP4～6 cm H₂O，給氧濃度40%～50%。兩組根據病情決定是否進行氣管插管及有創呼吸機機械通氣治療。

1.4 療效判定標準 入院后查血氣分析，無創呼吸機治療2 h后復查血氣分析，常規組同時復查血氣分析。觀察患者病情，明確其是否進行氣管插管或短期內臨床死亡。

1.5 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件包進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較用t檢驗。計數資料用χ²檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者機械通氣治療前后監測指標的變化 與治療前比較，無創組治療后患者PaO₂（t4.11，P0.000）和PaCO₂（t3.04，P0.004）均明顯改善，差異有統計學意義，pH（t1.50，P0.139）無明顯變化；常規組治療后患者PaO₂（t2.16，P0.035）明顯改善，pH（t0.55，P0.585）和PaCO₂（t0.82，P0.419）無明顯變化。無創組與常規組對比，治療2 h后在PaO₂（t2.50，P0.016）和PaCO₂（t3.03，P0.004）方面改善明顯，pH值差異無統計學意義（t0.25，P0.804）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血氣分析指標的比較（x±s）

2.2 兩組患者氣管插管率和病死率的比較 無創組和常規組急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者氣管插管率分別為13.33%（4/30）和38.46%（10/26），兩組比較差異有統計學意義（χ²4.691，P0.030）。病死率分別為6.67%（2/30）和30.77%（8/26），兩組比較差異有統計學意義（χ²3.996，P0.046）。

3 討論

無創呼吸機機械通氣治療能通過正壓通氣克服氣道阻力，減少吸氣功，使呼吸肌疲勞得以緩解。在呼氣末保持一定的正壓，從而避免支氣管萎陷，有利于CO₂排出^［1］。除此之外，無創機械通氣使胸腔負壓下降，左心室跨壁壓下降，而跨壁壓即為心室后負荷，使后負荷降低，并使回心血量減少，心排量降低，減輕心臟前負荷。左心衰導致肺泡和肺間質水腫，無創正壓通氣使肺泡和間質液流入血管腔，改善氣體交換。歐洲心臟病學會急性心衰診斷和治療指南推薦使用NPPV^［2］，3個隨機對照試驗結果表明，急性心源性肺水腫使用NPPV可降低氣管插管率，并不能降低病死率和長期改善心功能狀態。

本研究提示，無創呼吸機治療組與常規治療組相比，PaO₂和PaCO₂能更快得到改善，避免氣管插管及有創呼吸機治療，改善患者預后，降低死亡率。常規治療組治療前后，PaCO₂無明顯變化，考慮為觀察時間較短，患者通氣功能改善需要一段時間，在這期間，如患者心臟功能逐漸改善，則喘憋癥狀很快好轉，如病情未能很快逆轉，可能導致患者二氧化碳潴留，血氧狀況惡化，若不進行氣管插管可能會很快死亡。兩組患者動脈血pH值變化均不明顯，可能因為此類患者最初變化表現為血氧分壓下降，后出現通氣功能障礙，二氧化碳潴留，因病情進展快，尚未出現血pH值變化。

急診室環境差，加之患者躁動、精神緊張等因素，常導致無創呼吸機配合不佳，效果受影響。在具體的操作過程中需要重視如下問題^［3］：（1）患者存在明顯的呼吸困難，不能很好配合，應多對患者進行鼓勵，反復調整面罩。（2）治療早期由于不適應或恐懼，患者有可能出現煩躁，應盡量避免使用安定等鎮靜劑。（3）如患者出現胃部脹氣，要告知患者勿張口，適當減少壓力支持水平。（4）注意氣道濕化。（5）治療過程中，如患者出現PaCO₂進行性增加、昏迷等，應及時氣管插管，改有創通氣。

總之，無創呼吸機輔助通氣治療可使左心衰竭患者的動脈血氧分壓迅速提高，二氧化碳分壓下降，臨床癥狀明顯改善，是治療急性左心衰竭有效的治療方法。但有研究指出，應用于急性心肌梗死能導致病死率增加，因此，是否可以應用在這些情況下，尚需要進一步的觀察。

參 考 文 獻

［1］ 蔡映云.呼吸重癥監護和治療.北京:科學技術和文獻出版社，2006:194-201.

［2］ Peter J V，Moran J I，Phillips-Hughes J，et al. Effect of non-invasive positive pressure ventilation（NIPPV） on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema:a meta-analysis.Lancet，2006，367（9517）:1155-1163.

［3］ 黎檀實，何權贏.對無創正壓通氣在急性呼吸衰竭作用中的認識.中國危重病急救醫學，2008，20（6）:321-323.

（收稿日期：2011-07-20）

（本文編輯：郎威）