以小腦性共濟失調為唯一表現的急性播散性腦脊髓炎1例

【關鍵詞】 急性播散性腦脊髓炎； 小腦性共濟失調

1 病例介紹

患者，女，57歲，已婚，因進行性走路不穩2月，言語不清1月余，于2010年11月8日入院。

患者2月前因發熱（具體值不詳）、咽痛、咳嗽，自己按“感冒”治療，靜滴頭孢呋辛鈉1周，癥狀好轉后，出現走路不穩，逐漸需人攙扶行走，40 d前到某三甲醫院就診，診斷為“后循環缺血”，外院頭MRI：未見異常。給予杏丁，胞二磷膽堿注射液靜脈點滴，治療1周癥狀無好轉，1月前出現說話吐字不清，并逐漸加重，病程中偶有頭暈，無視物雙影及飲水嗆咳，無頭痛及精神異常。門診以“神經系統變性病？”收入院。發病以來精神睡眠欠佳，飲食二便正常，體重下降3 kg。既往史：曾發現血壓升高，未診斷高血壓病，未系統治療。否認糖尿病、冠心病、腦血管病及手術外傷藥物過敏史，否認中毒、疫苗接種及風濕免疫性疾病；無煙酒嗜好；婚姻及家族遺傳史無特殊。入院查體：BP 130/80 mm Hg，HR 80次/分，R 18次/分，T 36.2 ℃，臥立位血壓未見異常，發育正常，營養中等，神志清醒，構音障礙，對答切題，計算力略下降，雙眼球活動不受限，無復視，未見眼球震顫，雙側瞳孔不等大，D左∶D右3.5∶2.5 mm，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，閉眼有力，顎垂居中，軟腭活動可，咽反射（+），余腦神經檢查未見異常，雙側掌頜反射（+）。四肢肌力5級，肌張力低，病理征未引出，四肢腱反射對稱活躍存在，雙側指鼻試驗，跟膝脛試驗欠穩準（左側為著）昂白征（±），深淺感覺正常，腦膜刺激征（-），內科查體無異常。輔助檢查：頭MRI（自帶）未見異常：頭MRI與MRA（2010年11月9日）未見異常。腦電圖示低幅快波腦電圖。誘發電位（BAEP+SEP+VEP）未見異常。肺CT示慢支改變，右肺下葉少許炎癥，冠脈鈣化。彩超（乳腺、子宮附件、腹部臟器、泌尿系及腎上腺區）未見異常。心電圖示竇率、基本正常。血尿便三大常規未見異常，凝血項、血沉、腫瘤篩查（CEA、AFP、CA₁₂₅、CA₁₅₃、CA₁₉₉）、甲狀腺系列、感染四項（乙肝、丙肝、梅毒及HIV抗體）未見異常；生化全項，總膽固醇6.55 mmol/L（1.3～5.2 mmol/L）、LDL-C 4.19 mmol/L（2.07～3.36 mmol/L）；余結果未見異常。風濕系列、ANA、ENA未見異常。2010年11月11日行腰椎穿刺術，腦脊液壓力100 mm H₂O，無色微混，白細胞44，單核/多核細胞為86/14，蛋白0.49 g/L，墨汁染色、細胞學、抗酸桿菌涂片及寡克隆帶未見異常。為慎重起見，排除標本可能污染，于11月16日再次腰穿，腦脊液壓力、常規生化及細菌培養未見異常。診療經過：入院后給予改善微循環、營養神經及對癥治療1周無明顯的好轉，后給予免疫球蛋白（0.4 g/kg體重）每日1次靜脈點滴，共5 d，癥狀未見明顯好轉，后給予靜滴甲基潑尼松龍1000 mg/d沖擊治療后逐漸減為潑尼松口服，走路不穩逐漸好轉，出院隨訪3月，目前言語較前明顯好轉，自己可以獨立行走，生活能自理。

2 討論

2.1 病例特點 （1）患者為老年女性，亞急性起病，進行性加重，病程2月。（2）患者突出的臨床表現是可疑上呼吸道感染病史后進行性走路不穩及言語欠流利，病程中偶有頭暈及失眠。（3）體格檢查發現高級神經系統功能略下降，表現為計算力的下降，構音障礙，雙側瞳孔不等大，D左∶D右3.5∶2.5 mm，對光反射靈敏，雙側掌頜反射（+）。四肢肌力5級，肌張力低，病理征未引出，四肢腱反射對稱活躍存在，雙側指鼻試驗，跟膝脛試驗欠穩準（左側為著）昂白征（±）。（4）既往可疑高血壓病。（5）輔助檢查：前后相距40 d頭MRI與MRA未見異常，腦電圖示低幅快波腦電圖。誘發電位（BAEP+SEP+VEP）未見異常。肺CT 示慢支改變，右肺下葉少許炎癥，冠脈鈣化。第一次腰穿結果腦脊液白細胞44，單核/多核細胞為86/14，蛋白0.49 g/L（0.15～0.45g/L），第二次未見異常。

2.2 定位診斷 患者焦慮，失眠，計算力下降；查體可見掌頜反射（+），結合腦電圖（低幅快波腦電圖），提示大腦皮層廣泛受累可能，以額顳葉為主；患者走路不穩、言語欠流利，查體構音障礙，雙側肢體共濟欠穩準，昂白征（±），四肢肌張力低，提示雙側小腦半球病變；另外患者雙側瞳孔不等大，四肢腱發射活躍，提示可能病變部位在腦干。

2.3 定性診斷 （1）急性播散性腦脊髓炎：老年女性，亞急性起病，可疑上呼吸道感染的誘因，彌漫性或多發性顱內病灶（大腦半球、腦干、小腦），雖無典型的影像學表現，且病情較輕及進行性加重，但是單向病程，免疫調節明顯好轉，腰穿無寡克隆帶及誘發電位未見異常等可與多發性硬化鑒別，目前支持診斷。（2）多發性硬化：老年患者，亞急性起病，查體定位為顱內多發病灶可能，免疫球蛋白治療有效，應除外首次發作的多發性硬化。但反復的頭MRI顯示未見以白質受累為主的多發病灶，誘發電位未見異常，且病情進行性加重無明顯的緩解傾向，同時腰穿未見寡克隆帶，故目前沒有影像學提示的空間多發和時間多發性，不支持本病。（3）多系統萎縮：患者為老年女性，亞急性起病，病情進行性加重，主要表現為言語欠流利和走路不穩，定位于大腦皮層、腦干及小腦，反復影像學檢查未見異常，應考慮與MSA-C（橄欖橋腦小腦萎縮）相鑒別。但患者進展較快，免疫調節治療后好轉明顯且頭MRI未見小腦萎縮，查體臥立位血壓血壓未見異常，肛門括約肌肌電圖未見神經源性損害且無明顯的早期自主神經系統損害癥狀，不支持此診斷。（4）副腫瘤綜合征：患者為老年女性，亞急性起病，病情進行性加重，反復影像學檢查未見異常，應考慮本病。副腫瘤綜合征最常見于肺癌。大多數患者神經系統癥狀出現在原發腫瘤之前。尤其是亞急性小腦變性，但經住院全面的體格檢查和輔助檢查，未找到腫瘤的證據，且免疫調節治療后好轉明顯。

急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis， ADEM）是一種免疫介導的、臨床表現多樣的、廣泛累及中樞神經系統（CNS）白質的特發性炎癥脫髓鞘疾病^［1］，常見于兒童和青少年，發病機制不清，往往與感染、疫苗接種有關。ADEM發病率為（0.4～0.8）/100 000，在兒童的發病年齡中位數4.5～7.5歲，成年人的發病年齡中位數為33.5歲。冬春季節多見，感染或疫苗接種多為前驅癥狀，但是，有1/3的兒童和1/2的成年人沒有感染或疫苗接種史。ADEM常見癥狀包括發熱（43%～52%）、頭痛（45%～58%）及不適感；常見的體征包括意識障礙、雙側或單側長束征（85%）、急性偏癱（76%）及共濟失調（59%），1/3的患兒有腦膜刺激征^［2］。癲癇在ADEM兒童中多見，且以局灶運動性癲癇為主，有的會發展成癲癇持續狀態。ADEM的脊髓受累常表現為橫貫性脊髓炎，表現為受損脊髓平面以下運動、感覺和自主神經損傷。

輔助檢查方面，影像學對鑒別ADEM及與MS的鑒別非常重要。特別是在MRI的T2WI和T2FLAIR序列上尤為明顯。ADEM可表現為多發的大片狀的皮層下白質和腦中線附近的白質腦病，如基底節、腦干、小腦、脊髓；基底節病灶多呈對稱性分布且丘腦受累是鑒別本病與MS的依據之一^［3］。另外ADEM脊髓受累多為中央型，而MS病灶多呈偏心分布^［4］。腦脊液壓力增高或正常，細胞屬正常或輕度增加，以單個核細胞為主，蛋白常升高，而且寡克隆帶常常陰性；周圍血象中白細胞增多，血沉增快。腦電圖常見中度異常。

ADEM目前尚無統一的診斷標準。但大多數學者認為，ADEM診斷中必須包括腦病表現和多部位損傷的臨床表現。腦病的表現包括行為異常、如過度興奮和易激惹，與意識改變如意識模糊、昏睡、昏迷；多部位損傷的臨床表現，如大腦半球、小腦、腦干和脊髓癥狀、體征。密切結合臨床表現與MRI、腦電圖及腦脊液表現可作出臨床診斷。

在治療方面，腎上腺皮質類固醇早期足量的應用時治療ADEM的主要措施，作用機制是抑制炎性脫髓鞘的過程，減輕腦和脊髓的充血水腫，保護血腦屏障。目前主張靜滴甲基潑尼松龍500～1000 mg/d或地塞米松20 mg/d沖擊治療，以后逐漸減為潑尼松口服。對腎上腺皮質類固醇療效不佳著可考慮血漿置換或免疫球蛋白沖擊治療^［5］。本病多為單向病程，預后與發病誘因和病情的嚴重程度及早期診斷后治療等因素有關，多數患者可以恢復。部分患者殘留智能、行為或運動障礙。

參 考 文 獻

［1］ Mikaeloff Y， Caridade G， Husson B， et al. Acute disseminate encephalomyelitis cohort study: prognostic factors for relapse. Eur J Paediatr Neurol， 2007， 11:90-95.

［2］ 胡學強，陸正齊.對急性播散性腦脊髓炎的再認識.中華神經科雜志，2010，43:7-10.

［3］ Hynson JL， Kornberg AJ， coleman LT， et al. Clinical and neuroradiologic features of Acute disseminate encephalomyelitis in chidren. Neurology，2001，56:1308-1312.

［4］ 陸正齊，呂科峰，胡學強，等.視神經脊髓炎磁共振成像特征. 中華神經科雜志，2009，42:15-19.

［5］ 賈建平.神經病學. 北京：人民衛生出版社，2010.

（收稿日期：2011-05-27）

（本文編輯：車艷）