介入治療膽道惡性梗阻的療效分析

【摘要】 目的 探討膽道引流術及膽道內支架植入聯合動脈插管灌注或栓塞治療膽道惡性梗阻的臨床療效。方法 膽道惡性梗阻19例均行膽道引流術及膽道內支架植入，術后對腫瘤病灶行動脈插管灌注或栓塞治療。結果 治療后血清總膽紅素明顯下降，肝功能明顯改善，平均生存期13.5個月。結論 膽道引流術及膽道內支架植入聯合動脈插管灌注或栓塞治療膽道惡性梗阻，是一種安全有效的姑息性治療手段。

【關鍵詞】 膽道惡性梗阻； 膽道內支架； 灌注栓塞

膽道惡性梗阻是臨床治療的難點，筆者所在科室2007年～2010年采用經皮經肝膽道引流術（PTCD）及膽道內支架植入聯合動脈插管灌注或栓塞治療膽道惡性梗阻19例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 19例膽道惡性梗阻患者中男12例，女7例，年齡35～82歲，平均53歲，其中肝癌7例，膽管癌6例，胰頭癌4例，肝門淋巴結轉移2例。全部病例經超聲、CT或MRCP明確診斷。主要臨床表現為全身皮膚及鞏膜黃染，血清總膽紅素增高，以直接膽紅素增高為主，伴有不同程度的全身皮膚瘙癢，體重下降，上腹痛和消化功能障礙等。黃疸病史2周～2個月。

1.2 方法

1.2.1 PTCD及膽道內支架植入 19例患者均先行PTCD，術前根據CT或MRCP了解膽道梗阻部位，程度和范圍。在DSA透視下選擇合適的膽管進行穿刺，穿刺肝內膽管成功后，行膽管造影，在明確狹窄部位后插入導絲通過狹窄段，然后置管行內外引流術。一周后根據狹窄段長度植入合適的膽道支架，使用的均為可膨式金屬支架。

1.2.2 動脈灌注或栓塞治療 支架植入后一周，對腫瘤病灶行動脈插管灌注或栓塞治療，插管治療間隔周期3～5周。化療藥物一般選用卡鉑、表阿霉素、氟脲嘧啶脫氧核苷。栓塞劑選用碘化油和明膠海綿。

2 結果

2.1 本組病例中PTCD及膽道內支架植入一次穿刺成功10例，占52.6%，兩次以上成功9例，占47.4%，技術成功率100%。術后2例出現出現支架堵塞，其中1例行支架再次植入，另1例無支架再次植入指征，僅行內外引流治療。支架植入后行動脈灌注或栓塞治療共43次。

2.2 療效 本組患者術后3 d內全身瘙癢明顯好轉，1周內黃疸明顯消退。術后一周復查血清總膽紅素明顯下降，由術前平均356 μmol/L降至平均169 μmol/L。堿性磷酸酶，谷丙轉氨酶均下降明顯，肝功能明顯改善。1例于術后1月內死于多器官功能衰竭，其余18例中有17例1月后復查血生化上述3項指標均有更明顯下降。隨訪時間2～23個月，平均生存期13.5個月。

2.3 并發癥 本組病例中發生膽道感染2例，均無膽漏、胰腺炎及支架移位等并發癥。

3 討論

膽道惡性梗阻大多數的患者為晚期惡性腫瘤，如肝癌，膽管癌，胰頭癌等腫瘤侵犯所致。由于持續黃疸已嚴重影響患者的肝腎功能。PTCD及膽道內支架植入以其易于操作，安全準確，不受梗阻部位限制等優點^［1］，成為解除梗阻的有效方法。加之動脈插管灌注或栓塞對局部病灶進行控制，絕大多數的患者臨床癥狀均有不同程度改善，生存質量提高。

膽道感染是常見并發癥，本組病例中發生膽道感染2例。PTCD及膽道內支架植入對膽管及十二指腸乳頭括約肌有不同程度損傷，同時內外引流術可能造成胃腸道內容物反流，腸道細菌可以逆行至膽管，形成肝內膽管炎和膽管周圍炎，所以術前術后應使用有效抗生素^［2］，術后常規抗生素膽道沖洗。發生膽道感染時應待黃疸減輕炎癥控制后放置支架。

支架植入與單純放置引流管相比，有著明顯優勢。支架植入，拔出引流管，膽道感染機會明顯減小，膽汁恢復生理走行，患者營養狀態和體液平衡恢復正常。所以對于適合放置支架的患者，應積極留置支架。

膽道內支架植入是姑息性減輕梗阻的手段，對腫瘤不起作用。動脈插管灌注或栓塞治療對腫瘤細胞有一定殺傷力，特別是富血供的腫瘤療效明顯。謝宗貴等^［3］采用膽道支架植入聯合肝動脈栓塞化療治療惡性膽道梗阻89例，與單純支架植入51例比較，結果兩組患者的1年生存率分別為48.3%和17.6%；2年生存率分別為14%和5.9%，前者療效明顯優于后者，表明支架植入后行動脈插管灌注或栓塞治療確實能有效延長患者生存期。本組病例平均生存期13.5個月，療效較為滿意。本組僅有2例胰頭癌患者出現支架堵塞，發生率為10.5%，小于相關報道［4］的發生率，說明動脈插管治療可以有效控制腫瘤沿支架向內生長。筆者分析2例支架堵塞原因可能與胰頭癌為少血供腫瘤對灌注化療不敏感有關。

綜上所述，采用經皮經肝膽道引流術及膽道內支架植入聯合動脈插管灌注或栓塞治療膽道惡性梗阻，能有效改善患者臨床癥狀，延長生存時間，是一種安全有效的姑息性治療手段。

參 考 文 獻

［1］ 張希全，凌寶存，王勝強，等.惡性膽道梗阻內支架引流隨訪研究.實用放射學雜志，2007，23（6）：801-804.

［2］ 王成剛，沈杰，龔高全，等.肝癌合并梗阻性黃疸的雙介入治療臨床研究.中國現代醫生，2008，46（19）：7-9.

［3］ 謝宗貴，張希全，李兒東，等.膽道支架技術5年回顧（213例隨訪報告）.中華肝膽外科雜志，2002，8（10）：595-597.

［4］ Isayama H，Komatsu Y，Tsujio T，et al.A prospective randomized study of covered versus uncovered diamond stents for management of distal m alignant biliary obstruction.Gut，2004，53：729-734.