宮內和宮外妊娠并存1例

【關鍵詞】 宮內妊娠； 宮外妊娠

1 病例介紹

患者28歲，孕2產1。平素月經規則，4～5/28～30，末次月經2009年5月10日，2009年06月22日因停經43天就診，婦科檢查：子宮增大如孕40^{+>/sup> d，雙側附件區未及明顯包塊，B超檢查示：宮內早孕，胚囊21 mm×18 mm×9 mm，內見胚芽2 mm，雙側附件未見明顯異常。門診診斷為“早孕”，行人工流產術。術前宮腔9 cm，吸刮出妊娠物約15 g，其中可見絨毛，術后宮腔8 cm。術后3 d開始陰道持續少量出血，呈暗紅色。6月29日無明顯誘因突然左下腹墜痛2 h而來院就診。查體：T 36.8 ℃，P 100次/min，R 22次/min，Bp 80/50 mm Hg，面色蒼白，心肺聽診無異常，腹脹，下腹部壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，陰道及子宮頸口處見少許暗紅色血液，后穹隆飽滿，宮頸舉痛陽性，子宮及雙側附件觸診不滿意，后穹隆穿刺抽出5 ml暗紅色不凝血。輔助檢查：血常規Hb 84 g/L，RBC 2.9×1012/L，WBC 11.8×109>/sup>/L，中性粒細胞0.77；尿妊娠試驗陽性；B超提示子宮正常大小，左側附件區混合性回聲42 mm×3l mm×33 mm，盆腔積液25 mm。臨床診斷：（1）異位妊娠？（2）失血性休克（3）中度貧血。于抗休克的同時行剖腹探查術，術中見左側輸卵管壺腹部增粗約4 cm×2 cm×2 cm，表面紫藍色，上有一約1 cm×l cm破裂口，切除左側輸卵管，清理腹腔積血約1200 ml，沖洗腹腔后逐層關腹。術后對癥支持治療，第7天拆線，切口Ⅱ/甲愈合。病理診斷：左側輸卵管妊娠。}

2 討論

宮內宮外同時妊娠是極少見的，其發生率為1∶15000～1∶30000，臨床表現兼有宮內妊娠及宮外妊娠的特點，有時單憑病史、婦科檢查及超聲檢查鑒別有一定的困難，但若漏診，出現病情變化而診治不及時將造成嚴重后果。本例患者行人工流產前B超檢查僅提示宮內早孕，未發現宮外妊娠，可能原因：（1）由于超聲醫生在看到宮內早孕后產生滿足感而忽略了，可能同時存在宮外妊娠；（2）宮內妊娠受精卵的著床先于宮外受精卵在輸卵管中著床，期間有一“窗口期”。因此宮外妊娠在超聲上的表現時間可能晚于宮內妊娠，而造成在“窗口期”的漏診。因此，目前除需進一步提高超聲醫生的診斷技能外，臨床醫生亦應高度重視，警惕宮內外妊娠并存的可能，爭取早期診斷宮內外妊娠并存，提高診斷率。通過，此病例的診治，提醒在早期妊娠診斷及處理中應注意以下各點：（1）在采集病史及體格檢查時，對停經或流產后出現早孕反應并持續存在，以及有陰道持續點滴出血，下腹一側痛，內診附件區增厚或有小包塊者應高度警惕，嚴密觀察，及時復查血或尿HCG及B超；（2）人流術后必須檢查吸出的妊娠物中有典型絨毛，方能肯定為宮內妊娠，但并不排除同時存在宮外妊娠的可能。術中或術后突感一側下腹劇烈疼痛，若能夠排除手術穿孔應想到宮外妊娠（手術牽引宮體進行操作可引起并存的宮外妊娠破裂或流產）；（3）確診宮外妊娠，如于手術前后未發現陰道排出管型蛻膜及撤退性陰道出血，應想到是否有同時存在宮內妊娠的可能。