36例肺曲霉菌病的CT診斷分析

【摘要】 目的 觀察比較分析各類肺曲霉菌病的CT表現(xiàn)特點(diǎn)，提高肺曲霉菌病臨床診斷的準(zhǔn)確率。方法 選取本院2008年11月～2009年11月36例肺曲霉菌病患者的CT診斷案例做觀察，比較各類肺曲霉菌病的CT數(shù)據(jù)。結(jié)果 過敏型支氣管肺曲菌（ABPA）病患者6例，CT成像為出現(xiàn)軌道征或環(huán)形影；寄生型肺曲菌病患者17例，CT成像為出現(xiàn)空氣新月征；侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）患者13例，CT成像為出現(xiàn)暈輪征。結(jié)論 肺曲霉菌病種類多樣，病情復(fù)雜多變，CT成像的表現(xiàn)特點(diǎn)可以為各類肺曲霉菌病提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，有效鑒別于其他類似疾病，進(jìn)一步提升診斷的準(zhǔn)確率，有助于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

【關(guān)鍵詞】 肺曲霉菌??； 空氣新月征； 暈輪征； CT成像

Analysis of 36 patients with CT diagnosis of pulmonary aspergillosis HUANG Fei-xiang，YANG Neng-li.Shaoyang City CDC Division of Hunan province，Shaoyang 422000，China

【Abstract】 Objective To observe and compare the various types of pulmonary aspergillosis of the performance characteristics of CT，the clinical diagnosis of pulmonary aspergillosis improved the accuracy.Methods Select our hospital from November 2008 to November 2009 36 patients with pulmonary aspergillosis in patients with CT diagnosis of cases do observe and compare the various types of pulmonary aspergillosis CT data.Results Allergic bronchopulmonary aspergillosis type （ABPA） patients in 6 cases，CT imaging to track symptoms appear，or ring shadow;parasitic pulmonary aspergillosis in patients 17 cases，CT imaging was the air crescent sign appears;invasive pulmonary aspergillosis （IPA） 13 cases，CT imaging for the halo sign occurs.Conclusion Various types of pulmonary aspergillosis，complex disease，CT imaging performance characteristics of various types of pulmonary aspergillosis could provide accurate diagnostic data，the effective identification of other similar diseases，to further improve diagnostic accuracy，help select the appropriate treatment options.

【Key words】 Pulmonary aspergillosis； Air crescent sign； Halo sign； CT imaging

肺曲霉菌病（pulmonary aspergillosis，PA）是一種由真菌引起的肺部霉菌感染性疾病。肺部真菌感染有兩種方式：一是原發(fā)性肺部感染，因大量吸入被真菌孢子所污染的泥土或物質(zhì)造成局部感染，此類感染較少見；二是繼發(fā)性肺部感染，患者常有原發(fā)病變的基本癥狀，如血液病、重度感染、肝硬化、惡性腫瘤等。這些原發(fā)病一方面抑制自身的免疫機(jī)制，另一方面由于長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等激素、抗腫瘤的細(xì)胞毒性等藥物，進(jìn)一步降低機(jī)體的免疫功能^［1］。長(zhǎng)期大劑量使用廣譜抗生素雖然有效抑制了細(xì)菌的生長(zhǎng)，但同時(shí)使對(duì)抗生素不敏感的真菌得以大量繁殖，從而導(dǎo)致肺真菌病的產(chǎn)生，肺曲霉菌病就是其中一種嚴(yán)重肺部感染性疾病。隨著CT設(shè)備的應(yīng)用與發(fā)展，CT成像的表現(xiàn)特點(diǎn)可以為各類肺曲霉菌病提供準(zhǔn)確的診斷數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年11月～2009年11月36例肺曲霉菌病患者，通過本院目前使用的GE公司Brighspeed Elite機(jī)型的16排螺旋CT作的影像診斷案例做觀察，比較分析各類肺曲霉菌病的CT數(shù)據(jù)。本組男21例，女15例，年齡12～70歲。主要臨床分型為：過敏型支氣管肺曲菌?。ˋBPA）患者6例；寄生型肺曲菌病患者17例；侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）患者13例。病理特點(diǎn)：真菌侵入肺組織后引起的一系列炎癥反應(yīng)，分別為凝固性壞死、細(xì)胞浸潤(rùn)和形成膿腫，其中肉芽腫形成或肺纖維化是慢性感染的主要特點(diǎn)^［1］。

1.2 分型診斷方法

1.2.1 過敏型支氣管肺曲菌?。ˋBPA） 過敏型支氣管肺曲菌病（ABPA）是非感染性炎性疾病，見于哮喘患者，又名哮喘型肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。過敏性體質(zhì)患者大量吸入曲菌孢子引起機(jī)體對(duì)曲菌產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，曲菌菌絲增加黏液的黏稠度使支氣管腔內(nèi)分泌黏液增多，黏稠度增加，分泌物形成黏液栓不易排出，見圖1。

CT表現(xiàn)：ABPA最主要的CT表現(xiàn)及病理特點(diǎn)是支氣管黏液嵌塞，通常位于肺段或亞肺段支氣管腔內(nèi)，常累及上葉支氣管，表現(xiàn)為（1）Y形、V形、指套狀或葡萄狀陰影，往肺門的方向集中，邊緣清晰。（2）管壁增厚、管腔擴(kuò)張，CT成像為環(huán)形影或軌道征。（3）黏液栓咳出，會(huì)遺留囊狀或柱狀形狀，遠(yuǎn)端支氣管正常、支氣管擴(kuò)張，明顯提示診斷ABPA。（4）遠(yuǎn)端病變肺組織可表現(xiàn)肺不張，側(cè)支通氣引起過度充氣，常伴有滲出性肺泡炎，見圖2。

1.2.2 寄生型肺曲菌病 寄生型肺曲菌病是曲菌侵入、寄生肺部的空洞性病變，細(xì)胞殘?jiān)?、菌絲在空洞中形成球形體，即曲菌球，又名菌球型肺曲菌病。

CT表現(xiàn)：曲菌球呈球形，游離在空洞內(nèi)，密度大而均勻，邊界清晰可見，可隨體位檢查而滑動(dòng)。霉菌球與洞壁間通常剩有新月形的空隙，為空氣新月征。空氣新月征是寄生型肺曲菌病的病理特征性表現(xiàn)，見圖3。

1.2.3 侵襲性肺曲霉菌?。↖PA） 侵襲性肺曲霉菌病屬于機(jī)遇性肺感染，通常發(fā)生于白血病、器官移植、淋巴瘤、重癥患者晚期等免疫功能低下患者。曲菌主要通過氣管（少數(shù)可經(jīng)血傳播）侵入肺組織發(fā)生壞死性炎癥。曲菌在血管內(nèi)寄生形成曲菌性結(jié)節(jié)（曲菌球），凝固性壞死及出血性壞死環(huán)圍繞周圍。肺動(dòng)脈分支受侵襲形成血栓，累及較大的肺動(dòng)脈分支，引起肺出血性壞死，周圍微小血管破裂出血呈球形病灶，形成以胸膜為基底的楔形影。

CT表現(xiàn)：早期為一側(cè)或雙側(cè)單發(fā)或多發(fā)形成肺內(nèi)球形斑片狀影，邊緣模糊；晚期多為壞死性炎癥并出現(xiàn)空洞；空氣新月征一般見于周圍炎癥反應(yīng)帶和曲菌性結(jié)節(jié)（曲菌球）之間；偶有情況在空洞形成之前曲菌感染早期，圍繞中心顯示環(huán)形密度較低的實(shí)性腫塊（菌球和凝固性壞死組織）周圍實(shí)變區(qū)，見暈輪征，其CT值高于正常肺實(shí)質(zhì)而低于實(shí)性腫塊。出血性肺梗死是暈輪征的病理基礎(chǔ)，見圖4。

圖3 CT下空氣新月征 圖4 侵襲性肺曲霉菌病暈輪征

2 結(jié)果

根據(jù)CT檢查結(jié)果，36例患者中，出現(xiàn)肺實(shí)變6例，新月空氣征17例，暈輪征13例，肺實(shí)變病變體積范圍0.1～59 cm^{3>/sup>，所有病變數(shù)目范圍為1～6個(gè)。見表1。}

3 討論

3.1 過敏型支氣管肺曲菌病（ABPA）鑒別診斷 過敏型支氣管肺曲菌病最主要的影像表現(xiàn)及病理特點(diǎn)是支氣管黏液栓性嵌塞，通常位于肺段、亞肺段支氣管腔內(nèi)，常累及上葉的支氣管。過敏型支氣管肺曲菌病CT造影一般不形成明顯的腫塊影，通常顯示為Y形、V形、葡萄狀、指套狀影，邊緣清晰。過敏型支氣管肺曲菌病的影像學(xué)表現(xiàn)為黏液栓咳出后原在支氣管近側(cè)囊狀或柱狀形態(tài)擴(kuò)張，支氣管遠(yuǎn)端一般無(wú)變化。鑒別于：（1）先天性支氣管閉鎖。先天性支氣管閉鎖也常見為支氣管近端肺段閉鎖，一般形成明顯的腫塊，典型患者在支氣管形成較多分支或成分支形態(tài)，如手指套狀，指尖端指向肺門方向，也見呈多邊形。肺空氣局限性潴留是先天性支氣管閉鎖最重要的診斷依據(jù)。先天性支氣管閉鎖伴有支氣管哮喘的患者則有外周血嗜酸粒細(xì)胞比例增多的特征性表現(xiàn)，取痰樣本見曲菌即可確診。（2）中央型肺癌：中央型肺癌也見于支氣管遠(yuǎn)端有黏液嵌塞，但其影像學(xué)上的特征性表現(xiàn)是：支氣管狹窄和（或）截?cái)嘀夤苤車浗M織的腫塊影，完全鑒別于過敏型支氣管肺曲菌病的影像學(xué)表現(xiàn)。臨床上常見癥狀為痰中帶血，體征為遠(yuǎn)隔部位胸內(nèi)轉(zhuǎn)移，通過支氣管纖維鏡檢查或痰細(xì)胞檢查可作確切的鑒別診斷。（3）支氣管腔內(nèi)良性腫瘤：此類病變較罕見，大多數(shù)為錯(cuò)構(gòu)瘤。肺不張或阻塞性肺炎的患者通常病變位于肺葉支氣管或主支氣管腔內(nèi)。支氣管肺段腔內(nèi)的良性腫瘤也引起支氣管內(nèi)黏液嵌塞，類似于ABPA的影像學(xué)的特征性表現(xiàn)，但在早期發(fā)現(xiàn)良性腫瘤通常為較小的腫塊影仍完全置于腔內(nèi)，影像學(xué)的表現(xiàn)為管腔內(nèi)軟組織腫塊影的管腔截?cái)嗷颡M窄呈杯口狀，管壁無(wú)增厚，邊緣光滑，可鑒別于早期ABPA的影像的特征性表現(xiàn)。

3.2 寄生型肺曲菌病鑒別診斷 CT造影的特征性表現(xiàn)見曲菌球。鑒別于：（1）慢性肺膿腫、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核球溶解、周圍型肺癌等均能形成空洞，另外支氣管囊狀擴(kuò)張、肺囊腫等疾病也能形成空腔，常繼發(fā)形成類似球形體的內(nèi)容物病變包括空洞內(nèi)壞死組織、血凝塊、膿腫液體。但曲菌球以外的其他原因形成球形體的形態(tài)不規(guī)則完整。（2）肺支氣管結(jié)核病的結(jié)核球通常在包膜下呈裂隙樣的空洞，從表面上看與寄生型肺曲菌病的空氣新月征非常類似，但肺支氣管結(jié)核病鑒別于寄生型肺曲菌病的重要特征性表現(xiàn)為結(jié)核球的裂隙樣空洞不完全包繞空洞內(nèi)的球形體，同時(shí)會(huì)緊密連接起其余部分的結(jié)核球，不能隨體位變化在洞腔內(nèi)移動(dòng)^{［2，3］}。

3.3 侵襲性肺曲霉菌病（IPA）鑒別診斷 IPA的CT成像的表現(xiàn)為：（1）薄壁內(nèi)空洞伴新月形空氣征或“洞中球征”。（2）多發(fā)或單發(fā)腫塊或結(jié)節(jié)，周圍出現(xiàn) “暈輪征”。（3）出現(xiàn)底部在胸膜、尖端指向肺門的楔形影的出血性肺梗塞形態(tài)。（4）出現(xiàn)肺葉或肺段實(shí)變陰影及肺葉內(nèi)多發(fā)或單發(fā)斑片狀影的滲出性改變。其中腫塊或結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)“新月形空氣征”、“暈輪征”更是該病的影像特征性表現(xiàn)。鑒別于肺結(jié)核、Kaposi肉瘤、肉芽腫、出血性肺轉(zhuǎn)移瘤、Wegener等，以及巨細(xì)胞病毒、白色念珠菌病、毛霉菌病、帶狀皰疹病毒肺炎等肺部感染性病灶，均可見于出血性肺腫塊或結(jié)節(jié)，另外腺癌也可出現(xiàn)類似的影像學(xué)表現(xiàn)。應(yīng)密切結(jié)合CT影像進(jìn)行臨床分析，并通過相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查參考進(jìn)行鑒別診斷^［4］。

綜上所述，肺曲菌病雖具有多樣性和交錯(cuò)復(fù)雜性，但感染患者往往因肺部基礎(chǔ)病變掩蓋霉菌感染的早期臨床癥狀，同時(shí)并發(fā)病毒、細(xì)菌感染，為診斷增加了難度，但通過及早進(jìn)行CT檢查可以對(duì)曲霉菌感染的特征性改變進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷，為臨床診療提供有力的依據(jù)，而且還便于連續(xù)追蹤觀察病變的發(fā)展，提高疾病的治愈率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王辰.臨床呼吸病學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009：7.

［2］ 呂秀玲，李炯，柳麗，等.15例肺曲霉菌病的CT診斷.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29（6）：647-648.

［3］ 卜慶豐，張杰.肺曲霉菌病的CT診斷.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像雜志，2003，11（6）：473-474，648.

［4］ 袁建南，譚華橋，張漢良，等.侵襲性肺曲霉菌病的CT診斷.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，19（6）：682-685.

表1 36例IPA患者CT成像結(jié)果