小兒急性闌尾炎誤診原因探討

【摘要】 目的 分析小兒闌尾炎誤診原因，降低小兒闌尾炎的誤診率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。方法 回顧首診兒內(nèi)科的69例急性闌尾炎的臨床資料，對病史、相關(guān)檢查結(jié)果、手術(shù)所見進(jìn)行回顧性研究，分析誤診原因。結(jié)果 小兒急性闌尾炎的臨床特征不同于成人，原因是年齡越小其癥狀、體征越不典型。結(jié)論 對小兒急性闌尾炎的臨床癥狀特點(diǎn)缺乏足夠的認(rèn)識，腹部體征的掌握不準(zhǔn)確是誤診的主要原因，選擇恰當(dāng)?shù)脑\斷手段，既可減輕患兒的痛苦，又可減少并發(fā)癥，對及時(shí)治療此病具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 小兒； 急性闌尾炎； 誤診

Misdiagnosis of acute appendicitis in children CHEN Guo-xun.The General Hospital of Hemei company Coal Group Henan province，Hebi458000，China

【Abstract】 Objective To analyze the causes of misdiagnosis of appendicitis in children，reduce the rate of misdiagnosis of appendicitis in children，reduce postoperative complications.Methods Child first diagnosed 69 cases of acute appendicitis medicine clinical data，medical history，relevant test results，surgical findings were retrospectively analyzed the causes of misdiagnosis.Results Clinical features of acute appendicitis in children differs from adults，because the younger the symptoms and signs of the less typical.Conclusion The clinical symptoms of acute appendicitis in children lack sufficient knowledge of the characteristics，abdominal signs are not accurate grasp of the main reasons for misdiagnosis，select the appropriate diagnostic tool，can alleviate the suffering of children，can reduce complications，the timely treatment of this disease was important.

【Key words】 Children； Acute appendicitis； Misdiagnosis

急性闌尾炎是小兒最常見的急腹癥，一般病勢比成人嚴(yán)重，因此，小兒急性闌尾炎及時(shí)診斷和正確治療是很重要的。小兒闌尾炎年齡越小，癥狀越不典型，短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生穿孔、壞死、彌漫性腹膜炎，若診斷治療不及時(shí)，則會帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡，故應(yīng)加以重視。到目前為止國內(nèi)外報(bào)道嬰幼兒急性闌尾炎的誤診率35%～50%，新生兒達(dá)90%以上。由此而產(chǎn)生的穿孔率達(dá)33%～52%，闌尾無炎癥切除率達(dá)10%～30%。術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)10%～20%，迄今死亡率仍在0.01%以上^［1］。所以，為了進(jìn)一步提高小兒急性闌尾炎的治療水平，不斷地總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)是很有必要的。現(xiàn)對筆者所在醫(yī)院兒科2003年1月～2005年12月首次診治的69例急性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組69例，男45例，女24例；1～3歲6例，4～6歲17例，7歲以上46例，最小1.3歲。院外病程<24 h者29例，>24 h者40例，最短2 h，最長6 d。農(nóng)村38例，城市31例。主要臨床表現(xiàn)，發(fā)熱65例（94.2%），37.6 ℃～38.4 ℃ 3例，38.5 ℃～39 ℃ 41例，39 ℃以上者21例。右下腹痛23例，轉(zhuǎn)移性右下腹痛43例，全腹或無固定腹痛3例，1～3歲小兒以煩躁不安、哭吵、彎腰為表現(xiàn)。查體右下腹固定壓痛56例（81.2%），腹肌張力增高41例（59.4%）。消化道有惡心、嘔吐65例（94.2%），腹瀉18例，腹脹10例。末梢血WBC>12.0×10^{9>/sup>／L 60例（87.0%），其中>20.0×109>/sup>/L 14例，分類N>80% 56例（81.16%）。}

1.2 闌尾炎穿孔或并發(fā)彌漫性腹膜炎相關(guān)資料

1.2.1 與病程關(guān)系 31例闌尾炎穿孔、穿孔率為44.93%，18例并發(fā)彌漫性腹膜炎（26.2%）。發(fā)生穿孔病程>24 h者3例，>48 h 者16例，>72 h者12例。并發(fā)腹膜炎者病程24～48 h者8例，>72 h者10例。

1.2.2 與年齡關(guān)系 31例穿孔者中，1～6歲12例（38.7%），其中10例為農(nóng)村小兒（83.3%），6歲以上19例（61.1%），其中農(nóng)村小兒12例（63.3%）。

1.2.3 與地區(qū)關(guān)系 31例穿孔者中22例（72.2%）為農(nóng)村小兒，僅9例為城市小兒。18例腹膜炎者，農(nóng)村16例（88.9%），城市僅2例。

1.2.4 誘因或誤診因素 31例穿孔者中，病史中明確記錄有上呼吸道感染、急性扁桃體炎、急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎等疾病有19例（61.3%），均先在院外治療達(dá)48 h以上，最長達(dá)6 d以上。

2 結(jié)果

首次于兒內(nèi)科就診的69例急性闌尾炎病兒，均于就診后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)入了外科治療，64例經(jīng)手術(shù)治療證實(shí)為急性闌尾炎，其中化膿性闌尾炎45例，壞疽性闌尾炎10例，蛔蟲性闌尾炎1例，單純性闌尾炎8例。31例闌尾已穿孔，18例并發(fā)彌漫性腹膜炎。5例未經(jīng)手術(shù)治療。

3 討論

小兒急性闌尾炎常因發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀首次在兒內(nèi)科就診，而兒內(nèi)科的疾病諸多原因可引起發(fā)熱、腹痛，如急性胃腸炎、感冒發(fā)燒、腸寄生蟲病、腸痙攣等，如兒科醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足或查體不仔細(xì)，易造成誤診而延誤早期診斷與手術(shù)治療，嚴(yán)重者闌尾穿孔或并發(fā)彌漫性腹膜炎。

小兒急性闌尾炎首診門診醫(yī)師誤診原因分析:上感與闌尾炎有因果關(guān)系，部分患兒是在上感的基礎(chǔ)上并發(fā)了闌尾炎。本組部分患兒一開始就是闌尾炎，因表現(xiàn)為哭吵發(fā)熱，忽視了腹部體征，而誤診為上感。有的患兒上感與闌尾炎并存，臨床只注意到了上感而忽視了闌尾炎。消化道癥狀及消化不良:小兒闌尾炎消化道癥狀明顯，嘔吐系由闌尾炎癥刺激腹腔神經(jīng)叢，引起的反射性嘔吐。小兒盲腸游動度大，闌尾長度較成人長，故在腹腔占體積相對大，當(dāng)闌尾發(fā)炎時(shí)，刺激了直腸壁及盆腔，或盆腔炎性滲液、膿腫，直接刺激直腸壁導(dǎo)致刺激性腹瀉。部分患兒開始是腸炎或消化不良，胃腸機(jī)能發(fā)生障礙，使闌尾肌層和血管發(fā)生反射性痙攣致血運(yùn)障礙，利于細(xì)菌侵入，導(dǎo)致了闌尾炎癥，兩者亦為因果。腸系膜淋巴結(jié)炎:誤診多為詢問病史及體檢不仔細(xì)。一般而言，急性腸系膜淋巴結(jié)炎常先有或同時(shí)有發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀，以后出現(xiàn)右下腹或臍周持續(xù)性或間歇性鈍痛。可無固定性壓痛或壓痛范圍較大且稍近臍部，當(dāng)在左側(cè)臥位時(shí)，壓痛點(diǎn)向左側(cè)移位，無肌緊張。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不顯著。

對提高診斷準(zhǔn)確率的體會:對有發(fā)熱、腹痛或異常哭鬧，嘔吐的患兒，經(jīng)短時(shí)間治療及密切觀察，無緩解征象，就考慮到本病。典型的闌尾炎三聯(lián)征由腹痛、嘔吐、發(fā)熱組成，癥狀的順序?yàn)楦雇聪扔趪I吐與發(fā)熱，此是與其它感染性腸炎重要的鑒別點(diǎn)^［1，2］。體檢時(shí)應(yīng)注意觀察其姿態(tài)及體態(tài)，患闌尾炎的兒童行走常有試探感并且很慢，弓身費(fèi)力向前挪步，兒童多用手護(hù)著右下腹，勉強(qiáng)爬上檢查床。大多喜身體屈曲，右側(cè)臥位。小兒本以腹式呼吸為主，但闌尾炎患兒則腹式呼吸明顯減弱，雙側(cè)腹部呼吸動度不對稱，右側(cè)腹部向外隆突度變小。檢查者雙手同時(shí)置患兒雙側(cè)下腹部，由淺入深觸診，患兒則奮力推在右下腹檢查的手或面部表情痛苦及哭聲異樣。不典型病例，有時(shí)可通過叩診確定疼痛的部位與范圍。肛門指診為常用檢查手段，兒內(nèi)科醫(yī)生也應(yīng)掌握^［3］。闌尾炎患兒直腸溫度明顯增高，右側(cè)灼熱感及痛覺敏感。近年來B超診斷闌尾炎已成為重要的輔助手段^［4］。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 陳榮華.尼爾遜兒科學(xué).第15版.西安：世界圖書出版社，1999：1608-1611.

［2］ 牛玉海. 12例異位闌尾炎誤診分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（20）:3274.

［3］ 盧竟.兒科疾病誤診治療與防范.北京：科學(xué)文獻(xiàn)出社，2001：419-429.

［4］ 于鼎.B超在小兒急性闌尾炎診治中的應(yīng)用.中華小兒外科雜志，1998，17（4）：243-244.