阿托伐他汀鈣預治療對冠狀動脈介入患者術后炎性反應及心肌損傷的影響

【摘要】 目的 觀察阿托伐他汀鈣對冠狀動脈介入（PCI）患者術后炎性反應及心肌損傷的影響。方法 選擇筆者所在醫院2009年1月～2010年12月因UAP首次行PCI治療，且在術前連續口服阿托伐他汀鈣片3個月以上，術后繼續口服阿托伐他汀鈣片6個月的50例患者作為干預組。另外隨機選取因不穩定型心絞痛（UAP）行PCI治療，術前及術后6個月不用他汀類藥物的患者48例作為對照組。監測兩組患者PCI術前、術后12 h、24 h炎性反應指標和心肌損傷標記物的變化，隨訪兩組患者PCI術后6個月內心血管事件。結果 PCI術前，干預組血清總膽固醇（TC）較低，冠脈單支病變者較多，最小管腔直徑（MLD）較大，狹窄程度較輕，與對照組比較差異均有統計學意義（t3.4000，P<0.01；χ^{2>/sup>4.1958，P<0.05；t3.8666，P<0.01）；PCI術前、PCI術后12 h及24 h，干預組的IL-6、hs-CRP、cTnT、CK-MB均顯著低于對照組（P<0.01）；PCI術后6個月內，干預組心血管事件發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2>/sup>4.6802，P<0.05）。結論 阿托伐他汀鈣預治療可以顯著降低UAP患者PCI術后炎性反應，減輕心肌損傷，減少近期心血管事件的發生，可改善UAP患者預后。}

【關鍵詞】 不穩定型心絞痛； 經皮冠狀動脈介入治療； 炎性因子； 心肌損傷； 阿托伐他汀鈣

雖然目前經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是公認的早期開通冠心病不穩定型心絞痛患者（unstable angina pectoris，UAP）病變動脈的有效手段，但是PCI術后擴張部位再狹窄的發生率仍較高 ^［1］。許多因素參與了再狹窄的發生，其中主要是PCI因其對血管內皮結構和功能的機械破壞以及觸發炎性反應，如炎癥因子、內皮細胞受損、氧自由基的產生等。多項研究證明，他汀類還具有降脂以外的有益作用，可以抑制冠脈內的炎癥反應^［2］，穩定血管內斑塊，減少心肌損傷^［3］。本項研究旨在評價阿托伐他汀鈣對UAP患者PCI術后血管炎性反應及心肌損傷的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫院2009年1月～2010年9月因UAP首次行PCI治療，且在術前連續口服阿托伐他汀鈣片（北京紅惠生物制藥股份有限公司，國藥準字H19990258）10 mg/d，晚餐時頓服，服藥3個月以上，術后繼續口服阿托伐他汀鈣片6個月的50例患者作為干預組。另外隨機選取因UAP行PCI治療，術前及術后6個月不用他汀類藥物的患者48例作為對照組。兩組均符合以下入選標準：（1）有PCI適應證而無PCI禁忌證。（2）PCI術成功率為100%。排除標準：（1）有再狹窄病變。（2）無保護的左主干病變。（3）既往有冠狀動脈旁路移植術病史。（4）急性心肌梗死或心源性休克（Killip Ⅳ級）。（5）急慢性感染、全身免疫結締組織疾病。（6）合并惡性腫瘤、嚴重腦、肝、肺、血液、腎臟疾病。干預組和對照組入院后行PCI術的平均時間分別為（58.7±42.3） h，（62.4±38.4） h，兩組間比較差異無統計學意義（t0.4507，P>0.05）。

1.2 冠狀動脈造影和PCI 術前右手橈、尺動脈Allen試驗陽性或正常，經右側橈動脈徑路行左右冠狀動脈造影。病變血管定義為狹窄≥50%，并根據造影結果以標準方法行PTCA或冠脈內支架置入術。所有患者術前給予阿司匹林300 mg、硫酸氯吡格雷片（泰嘉，深圳信立泰藥業有限公司，國藥準字H20000542）300 mg的負荷量頓服。術中經鞘管給予肝素100～150 U/kg。支架均采用國產Firebird雷帕霉素藥物洗脫支架（上海微創醫療器械有限公司生產）。于PCI術中支架釋放后冠脈內注入Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣維寧，規格5 mg/100 ml，武漢遠大制藥集團有限公司，國藥準字H20041165）10 μg/kg，在1～3 min內注完，而后繼以0.15 μg/（kg·min）速度微量泵持續泵入48 h。出現無血流或緩慢血流現象時，經橈動脈鞘內注入硝酸甘油200 μg。介入治療成功標準為術后即刻造影顯示IRA有效開通（前向血流TIMI 3級）且無急性并發癥（死亡、心肌梗死、急診CABG），術后靶血管殘余狹窄<20%。

1.3 觀察指標

1.3.1 生化指標 采血前3 d禁高脂飲食，禁食12 h后采集清晨空腹靜脈血，所有的患者PCI術前、PCI術后12 h、24 h檢測：（1）炎性反應指標：血清白細胞介素-6（（Interleukin-6，IL-6）和血漿超敏C反應蛋白（High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP），IL-6采用酶聯免疫法測定，IL-6試劑盒由法國Diaclone公司提供。hs-CRP采用免疫比濁法測定，hs-CRP試劑盒由英國朗通公司提供。（2）心肌損傷標記物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌鈣蛋白（cTnT），cTnT采用雙抗體夾心法，cTnT試劑盒由德國Boghringer Mannherm公司提供。

1.3.2 心血管事件隨訪 出院后采用每月定期電話或門診隨訪，記錄所有患者出院后6個月內心血管事件，包括再發AMI、再次靶血管血運重建、心源性死亡、再發缺血性心絞痛。

1.4 統計學方法 應用SPSS 11.0軟件進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料采用χ^{2>/sup>檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。}

2 結果

2.1 PCI術前基本資料 兩組在性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、危險因素等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。干預組血清總膽固醇（total cholesterol，TC）較低，冠脈單支病變者較多，最小管腔直徑（minimal lumen diameter，MLD）較大，狹窄程度較輕，與對照組相比較差異均有統計學意義（t3.4000，P<0.01；χ^{2>/sup>4.1958，P<0.05；t3.8666，P<0.01）。見表1。}

2.2 炎癥指標 PCI術前、PCI術后12 h及24 h，干預組的IL-6、hs-CRP均顯著低于對照組（P<0.01）；兩組PCI術后的IL-6、hs-CRP均較術前有所增高，在術后12 h較術前明顯增高（干預組t2.3929，3.3339，P<0.05或<0.01；對照組t4.6956，4.3795，P<0.01），術后24 h回落。見表2。

2.3 心肌損傷指標 PCI術前、PCI術后12 h及24 h，干預組的cTnT、CK-MB均顯著低于對照組（P<0.05或P<0.01）；兩組PCI術后的cTnT、CK-MB均較術前有所增高，在術后12 h較術前明顯增高（干預組t2.500，2.9548，P<0.05，<0.01；對照組t2.1640，6.9709，P<0.05，P<0.01），術后24 h回落。見表3。

表1 兩組患者的基本資料比較

表2 兩組PCI術前后炎癥指標的比較（x±s）

注：與術前比較，^{*>/sup>P<0.05，**P<0.01}

表3 兩組治療前后心肌損傷指標的比較（x±s）

注：與治療前比較，^{*>/sup>P<0.05，△>/sup>P<0.01}

2.4 PCI術后6個月心血管事件 PCI術后6個月內，干預組再發缺血性心絞痛1例，無再發AMI及心源性死亡，累計發生心血管事件1例（2.0%）；對照組再發缺血性心絞痛6例，心源性死亡1例、再發AMI 1例，累計發生心血管事件8例（16.7%）。干預組心血管事件發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ^{2>/sup>4.6802，P<0.05）。}

3 討論

UAP的發生、發展與血管內皮功能失調密切相關^［4］。血管內皮細胞及平滑肌細胞分泌的IL-6作用于血管壁而引起血管壁損傷，參與動脈硬化的形成和發展。而IL-6則刺激肝細胞合成急性反應蛋白hs-CRP。hs-CRP直接參與動脈粥樣硬化病理發生的各個重要階段，促進疾病的發展，可直接反映內皮損傷的程度和動脈粥樣硬化斑塊不穩定程度。因此肝功能正常的情況下，炎性因子hs-CRP和IL-6均是目前臨床反映炎癥狀態的最好指標，是UAP發病的獨立危險因素^［5］。2000年歐洲心臟學會（ESC）與美國心臟學會（ACC）對MI進行了重新定義，聯合發表了新標準，確定心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）或心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）為MI診斷的首選心臟標志物，以cTnI/cTnT取代CK-MB作為評價心肌壞死和診斷心肌梗死的金標準^［6］。cTnT在AMI4～6 h出現，12～18 h達高峰，維持5～9 d。由于cTnT升高持續時間較長，具有長時間的診斷窗口，但一旦AMI患者在cTnT持續升高時間發生再梗，此時CK-MB就具有更好的敏感性。兩者的相互補充，具有重要的臨床診斷意義。

阿托伐他汀鈣是目前最有效的藥物，其作用機制是抑制肝細胞內膽固醇合成早期階段的限速酶HMG-CoA還原酶，繼而反饋性上調細胞表面LDL受體的表達，使細胞表面LDL受體數目增加、活性增強，促進循環血液中VLDL殘粒和LDL-C的清除，同時也抑制肝內VLDL合成。不僅能顯著降低TC、LDL-C，而且能升高HDL，還具有抗感染、改善血管內皮功能、抗血小板聚集、抑制平滑肌細胞的增生和促進凋亡、穩定動脈粥樣硬化斑塊、保護易損心肌、抑制血栓形成等作用^［7～9］，從而減少急性冠脈事件的發生^［10］。

本研究顯示，與對照組比較，PCI術前干預組TC較低，冠脈單支病變者較多，MLD較大，狹窄程度較輕。PCI術前、PCI術后12 h及24 h，干預組的IL-6、hs-CRP、cTnT、CK-MB均顯著低于對照組。說明阿托伐他汀鈣預治療較對照組可以顯著減輕UAP患者PCI術后炎性反應，減輕心肌損傷，減少介入術后再狹窄的發生^［11］，減少近期心血管事件的發生。為UAP的治療開辟了新的領域，可望作為UAP患者PCI術前術后的常規藥物之一，但其對于此類患者的遠期作用及藥物不良反應尚須進一步觀察。

參 考 文 獻

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