重癥胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征49例臨床療效分析

【摘要】 目的 探討臨床救治胸部重癥創(chuàng)傷并伴發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的效果。方法 選擇筆者所在醫(yī)院2005年1月～2011年1月收治的重癥胸部創(chuàng)傷且有急性呼吸窘迫綜合征并發(fā)（ARDS）的患者49例，對其救治資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組49例ARDS患者在經(jīng)治療后，臨床治愈35例，治愈率為71.4%；無效14例，占28.6%?；颊哐?dú)夥治鼋Y(jié)果在治療前、治療后2 h、24 h的表現(xiàn)結(jié)果比較，治療后較治療前明顯改善（P<0.05）。結(jié)論 在重癥胸部創(chuàng)傷合并ADRS治療時(shí)，在機(jī)械呼吸有效保證的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)患者的自主呼吸，可明顯提高臨床治愈率。

【關(guān)鍵詞】 重癥胸部創(chuàng)傷； 急性呼吸窘迫綜合征； 臨床分析

社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展也使各行業(yè)加快了發(fā)展進(jìn)程，但同時(shí)因工傷、交通意外、暴力引起的意外事件也具有較高發(fā)生率，重癥胸部創(chuàng)傷呈逐年上升的趨勢，且患者并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的情況也在不斷增多，因病情具有復(fù)雜性和危急性的特點(diǎn)，死亡率呈較高水平，臨床全面、及時(shí)的對疾病做出判斷，并采用積極有效的診治措施是救治疾病的關(guān)鍵內(nèi)容^［1］?，F(xiàn)回顧性分析筆者所在醫(yī)院2005年1月～2011年1月收治的49例重癥胸部創(chuàng)傷且并發(fā)有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者49例，均符合早期ARDS在全國危重急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議（1995年）制定并通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)^［2］。男37例，女12例，年齡21～76歲，平均37.5歲。受傷原因：7例為高空墜落傷，32例為交通意外傷，2例為重物擠壓傷，8例為刀刺傷。均在45 min～3.5 h入院就診。受傷狀況：13例為閉合性外傷，36例為開放式胸外傷；肋骨骨折6例，肺挫裂傷8例，胸骨骨折9例，血?dú)庑?例，胸部創(chuàng)傷并發(fā)顱腦損傷6例。依據(jù)重癥胸部創(chuàng)傷對所有患者病情進(jìn)行評估，其中8例為重度，占16.3%；27例為危重，占55.1%；14例為極危重度，占28.6%?；颊呔泻粑狡缺憩F(xiàn)，發(fā)紺明顯，為30～65次/min的呼吸頻率，心率為115～150次/min。

1.2 方法 均先對患者的血?dú)庑貭顩r進(jìn)行處理，并及時(shí)修復(fù)胸外傷。對呼吸窘迫綜合征的患者采用氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣和方法進(jìn)行治療，應(yīng)用紐邦E360，通氣模式采用PEEP（3～10 cm H₂O）、SIMV、PSV（8～12 cm H₂O），16～25次/min RR，6.0～8.0 ml/kg VT，35 cm H₂O以下氣道平壓，F(xiàn)iO₂ 0.4，留0.2～0.3 s吸氣后暫停的時(shí)間，在對患者缺氧糾正后降低40%～60%的FiO₂，使PEEP逐漸增加，SaO₂保持在96%左右的水平。待患者自主呼吸逐漸恢復(fù)后，可行12～24 h的輔助呼吸，再將呼吸機(jī)撤除。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定 在治療前及治療后2 h、24 h，對患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行觀察記錄。治愈：明顯改善了急性呼吸窘迫綜合征的臨床癥狀，有效糾正了低氧血癥，胸部創(chuàng)傷呈好轉(zhuǎn)趨勢，成功對呼吸機(jī)進(jìn)行撤除。無效：患者合并MOF，未對低氧血癥進(jìn)行有效糾正，原發(fā)病控制無效，呼吸機(jī)無法撤除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治愈率 本組49例ARDS患者在經(jīng)治療后，臨床治愈35例，治愈率為71.4%；無效14例，占28.6%。

2.2 49例患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果在治療前、治療后2 h、24 h的表現(xiàn)結(jié)果比較，治療后較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 49例患者血?dú)夥治鲈谥委熐啊⒅委熀? h、24 h的結(jié)果比較

注：與治療前比較，^{*>/sup>P<0.05}

3 討論

ARDS是以呼吸衰竭為主要特征的臨床綜合征，包括嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等多種因素，胸部重癥創(chuàng)傷可導(dǎo)致肺部出現(xiàn)急性損傷，發(fā)生低氧血癥并伴發(fā)急性呼吸窘迫綜合征^［3］，ARDS在治療時(shí)應(yīng)在早期行治療原發(fā)病和抗休克為主，患者發(fā)病較急且危重，短時(shí)間內(nèi)易發(fā)生創(chuàng)傷失血性休克，故需迅速有效的建立呼吸、循環(huán)通道，對休克在短時(shí)間內(nèi)爭取控制，其有效的治療手段是采用機(jī)械通氣的方法，以對氧療進(jìn)行精確控制，防止呼吸肌疲勞，促進(jìn)氣體間的交換，并對肺泡萎陷進(jìn)行防治，達(dá)到自主呼吸的目的^［4］。

PEEP經(jīng)大量的臨床實(shí)踐證明有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值^［5］，其作用機(jī)制包括：（1）在呼吸的整個(gè)周期因氣道內(nèi)始終保持正壓水平，小氣道和肺泡可在原已萎陷和閉鎖的情況下復(fù)張，使肺泡的功能單位增加；（2）肺間質(zhì)及肺包水腫在肺泡內(nèi)氣體壓力升高的情況下形成受到阻止，并使液體聚集的情況得到阻止，避免發(fā)生肺水腫；（3）有助于肺泡表面活性物質(zhì)的保存，使肺泡因表面張力增加而導(dǎo)致的肺泡萎陷情況緩解，增加功能殘氣量，使肺順應(yīng)性提高，恢復(fù)通氣灌注比例失調(diào)，促進(jìn)了動(dòng)脈血氧分壓的回升。另外對吸入氧深度進(jìn)行適當(dāng)控制，因高深度氧長時(shí)間吸入具有一定的不安全性，依據(jù)血壓、血氧、氧濃度和心率的情況對PEEP值進(jìn)行調(diào)整，另外，PEEP的長時(shí)間應(yīng)用可增加上消化道出血發(fā)生的可能性，故應(yīng)對抑制消化道酸分泌的藥物在治療期間進(jìn)行適當(dāng)應(yīng)用。

胸部重癥外傷通常情況下病情危急，需采取正確的操作處理方法，把握住有效治療時(shí)機(jī)，是對患者生命時(shí)行挽救的關(guān)鍵，因患者往往合并其它創(chuàng)傷，故應(yīng)對致命創(chuàng)傷要首先搶救，呼吸窘迫綜合征是常見并發(fā)癥之一^［6］，首先應(yīng)對胸廓進(jìn)行可靠固定，清除吸道道分泌物，避免肺部發(fā)生感染，通過行機(jī)械通氣，對患者吸氧量進(jìn)行保障，以防低氧血癥的發(fā)生，但同時(shí)，因機(jī)械通氣著重保證動(dòng)脈血?dú)獾恼顟B(tài)，對PEEP水平和潮氣量依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化和氣體交換情況來調(diào)節(jié)，對肺損傷的程度未引起注意，易導(dǎo)致氣壓傷和肺泡過度擴(kuò)張，本次研究通過對氣道平壓進(jìn)行密切觀察，在患者的缺氧狀況糾正后，使患者自主呼吸情況加強(qiáng)，降低FiO₂值，直至可自主呼吸。在防止局部肺泡出現(xiàn)萎縮或過度擴(kuò)張的前提下，對機(jī)體內(nèi)的氧合作用有效改善，呼吸機(jī)依據(jù)患者好轉(zhuǎn)情況進(jìn)行撤離，本組治愈率為71.4%，機(jī)械通氣后血?dú)夥治鼋Y(jié)果較治療前明顯改善。故在重癥胸部創(chuàng)傷合并ADRS治療時(shí)，綜上所述，在機(jī)械呼吸有效保證的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)患者的自主呼吸，明顯提高了臨床治愈率，具有較佳的應(yīng)用價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 烏立暉，徐志飛，孫耀昌.嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的機(jī)械通氣治療策略.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2004，29（4）：324-326.

［2］ 高宏，鐘鐵夫，孫鐵偉，等.胸部損傷后急性呼吸窘迫綜合征的早期診斷和預(yù)防.中國急救醫(yī)學(xué)，2002，22（12）：730.

［3］ 羅春生，張石江，景華，等.嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征30例.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16（4）：225-227.

［4］ 邢莉. 急性呼吸窘迫綜合征肺復(fù)張策略的研究進(jìn)展.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（15）：2451-2453.

［5］ 張曉明，席金甌，殷桂林，等.嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征36例.中國胸心血管外科臨床雜志，2000，7（4）：286-287.

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