外傷性肝破裂57例診治分析

【摘要】 目的 探討外傷性肝破裂的治療方法，提高外傷性肝破裂的外科治療水平。方法 回顧性分析57例外傷性肝破裂患者的臨床資料。結果 57例中非手術治療4例，全部治愈。手術治療53例，根據病情不同采用不同術式，治愈48例。出現手術并發癥者占13%，死亡5例。結論 早期診斷、正確地選擇治療方法、及時手術以及正確合理選擇術式是提高治愈率、減少并發癥的關鍵。

【關鍵詞】 外傷性； 肝破裂； 治療

肝破裂在各種腹部損傷中約占15%～20%，主要的臨床表現為腹腔內出血。屬較兇險的外科急癥，病死率高，需及時救治，才能降低死亡率。筆者所在科室2004年1月～2010年12月共收治肝破裂患者57例，現將診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 57例患者中男43例，女14例，年齡15～70歲，平均47歲；車禍傷41例，墜落傷9例，銳器傷5例，爆炸傷2例；其中伴有合并傷包括脾破裂8例，胃腸穿孔9例，顱腦損傷5例，右側肋骨骨折伴血氣胸27例，右腎挫裂傷9例，骨盆骨折9例，四肢骨折8例，下腔靜脈損傷1例。57例患者入院前均有明確的外傷史。就診時間為傷后30 min～26 h不等，平均4 h。入院時有不同程度失血性休克45例，有明顯腹膜炎體征48例。術前B超CT提示肝破裂22例，腹腔穿刺52例，抽出不凝血48例。

1.2 肝臟損傷程度分級 根據1994年美國創傷外科學會（american Association of Surgical trauma）提出的肝外傷分級標準^［1］，本組分:Ⅰ級9例，Ⅱ級17例，Ⅲ級12例，Ⅳ級14例，Ⅴ級3例，Ⅵ級1例。

1.3 治療措施

1.3.1 非手術治療4例，措施包括:（1）不隨意搬動患者，絕對臥床休息1～2周。（2）積極補充血容量，防治休克，維持水、電解質及酸堿平衡。（3）禁食水、胃腸減壓，應用止血藥物，預防性應用抗生素。（4）嚴密監測血壓、脈率、呼吸。（5）嚴密監測血HGB及HCT。（6）做好手術準備，隨時準備剖腹探查。（7）病情穩定出院后須限制活動3個月。

1.3.2 手術治療53例，根據損傷部位和程度選擇術式。肝縫合修補26例，大網膜填塞加縫合修補6例，不規則性肝切除14例，肝周紗布填塞7例。同時行脾切除8例，右腎切除7例，胃腸破裂縫合修補6例，腸切除腸吻合3例，胸腔閉式引流12例，術后二期手術包括骨科手術、胸腔引流術共12例。

2 結果

非手術組4例均治愈。手術組治愈48例，死亡5例，主要死亡原因為嚴重合并傷及嚴重休克。出現手術并發癥者占13%，并發膈下感染3例，肝膿腫1例，再出血2例，腹腔膿腫2例，應激性潰瘍出血1例，經治療后，除1例再出血死亡者外均治愈。

3 討論

肝破裂是腹部外傷中出血最洶涌、死亡率最高的急腹癥。早期診斷、正確地選擇治療方法、及時手術以及正確合理選擇術式是提高治愈率、減少并發癥的關鍵。肝破裂患者有明確的外傷史及體征，加上全面的體檢及必要的實驗室檢查，一般均可診斷。腹穿仍是確診率較高的手段^［2］。多次腹穿可提高陽性率。本組腹穿陽性率達92%。B超及CT等檢查可作出定位、定性的診斷，并可發現其它臟器損傷及為手術選擇切口提供方便。

3.1 非手術治療 臨床上對病情穩定的肝外傷實施非手術治療取得了很大成功。據報道，非手術治療約占閉合性肝外傷的24%～55%，非手術治療的范圍已從初期限定的Ⅰ～Ⅱ級損傷發展到部分Ⅳ、Ⅵ級損傷的病例^［3］。本組4例采用非手術治療，均治愈。保守治療應嚴格掌握適應證。在保守治療期間，要嚴密觀察病情的變化，如遇腹腔出血增多、對輸血反應差、血流動力學不穩定、有活動性出血等情況時應及時轉手術治療。

3.2 手術治療 肝破裂手術治療的基本要求是:徹底清創、確切止血、清除膽汁溢漏、建立通暢的引流^［4］。進腹后應首先迅速處理較大的活動性出血，對肝臟較大出血，可先行常溫下肝門阻斷，止血后再行全面的腹腔探查。根據肝受傷的部位、程度來選擇合理確切的術式，正確處理肝外傷的創面，以確切止血、防治膽漏，并注意通暢引流。

3.2.1 單純肝縫合修補 對于Ⅰ～Ⅱ級肝破裂或裂口深度小于3 cm者，予以單純修補，必要時行深層褥式縫合，放置膈下肝下雙引流。本組26例單純縫合修補無并發癥發生。

3.2.2 帶蒂大網膜填塞縫合修補 適用于比較深而寬的肝臟裂傷，清理破碎組織后將鄰近網膜填入后褥式縫合創面，要注意徹底清創，縫合時不留死腔。

3.2.3 不規則性肝切除 適用于肝臟的一部分或段葉呈粉碎性損傷，肝臟組織破碎無法修補。術中切除失活的肝組織，結扎斷面的膽管及血管，縫合修補創面，有利于確切止血，可減少術后感染、膽瘺及再出血機會。本組14例因肝組織部分斷離碎裂，行不規則肝切除，術后均恢復順利，無并發癥發生。

3.2.4 肝周紗布填塞法 近十年來，隨著“控制損傷”這一創傷處理新概念的產生，肝周紗布填塞作為控制損傷的一種有效手段被重新列為治療嚴重肝損傷的重要措施之一^［5］。方法是用手術用紗布墊2～4塊縫合連接后折疊填塞于肝破裂處與膈頂和（或）肋弓之間，經切口角或另戳口引出紗布尾端，于術后5～15 d病情穩定時分次拔出紗布。通過壓迫止血可產生可靠的止血效果。本組7例采用此術式，但術后并發癥較高，膈下感染2例，肝膿腫1例，再出血1例。故不做首選的手術方式，但不失為迫不得已時的一種救命措施。筆者選擇肝周紗布填塞的情況為：患者病情危重，不允許復雜操作者；廣泛的肝挫裂傷無法修補或廣泛肝包膜下血腫不斷擴展無法止血者；肝清創結扎血管或縫合后仍出血不止者；并發低溫、酸中毒、凝血機能障礙者。

總之，對肝外傷患者，應根據病情采取個體化處理方法，針對不同患者聯用多種治療方法，以取得最好的治療效果。

參 考 文 獻

［1］ Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，et al.Organ injury Scaling: spleen and liver （1994 recision）.Surg Clin North Am，1995，38（3）: 323-324.

［2］ 劉貴獻，賈國富.腹腔穿刺鑒別閉合性腹外傷30例體會.中國醫藥與臨床雜志，2003，9（2）:50-51.

［3］ 呂新生，陳能志.肝外傷治療方法的進展.中國現代手術學雜志，2003，7（1）:17-19.

［4］ 吳在德.外科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008:406.

［5］ 黃志強.肝外傷治療觀念上的轉變（二）.中華創傷雜志，2000，5：317.