無痛人工流產術的應用現狀

【關鍵詞】 無痛人工流產術； 人工流產綜合征； 應用

人工流產術操作簡單，手術時間短，但由于手術需擴張宮頸，手術對子宮的刺激，可引起迷走神經興奮，導致人工流產綜合征（PASS）的產生，給手術者帶來巨大的身心痛苦，隨著人們生活質量的提高、醫療條件的改善、醫療模式的轉變，無痛人工流產術的需求越來越多，因此產生了多種鎮痛方法，并逐漸完善，取得了很好的鎮痛效果。現綜述如下。

1 靜脈麻醉

無痛人工流產術常用的有異丙酚、丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯、布托啡諾等。

1.1 異丙酚（進口藥，商品名：得普利麻） 異丙酚是一種新型短效的靜脈麻醉藥，具有速效、短效、操作簡便，無明顯蓄積等優點，還可以抑制迷走神經反射。異丙酚的鎮痛作用較弱，特別適用于小手術和一些短時間痛苦性檢查和治療等。其鎮靜效果與給藥劑量有明顯相關性，其最大缺點是對呼吸、循環系統有明顯抑制作用，而且隨著劑量增多，呼吸抑制作用增強，需在嚴密麻醉監護下使用，因此使異丙酚在應用時受到限制。為提高手術的安全性，有作者聯合芬太尼^［1］，小劑量氯胺酮^［2］，降低異丙酚的用量，減輕其對呼吸、循環的抑制作用。而靜脈推注2mg/kg氨茶堿可有效防治異丙酚的呼吸抑制作用，減慢異丙酚的靜脈推注速度也可降低呼吸抑制的發生率^［3］。

1.2 丙泊酚 丙泊酚與異丙酚同類，作用、副作用相似，而丙泊酚還常有局部注射痛。從性價比看，丙泊酚是國產藥，更適合臨床推廣，是目前麻醉中最常使用的靜脈麻醉藥物。丙泊酚靜脈給藥后呼吸抑制的程度與劑量和注藥速度呈正相關。楊德榮等^［4］報道，在丙泊酚劑量相同時分次給藥的方法優于一次性靜注給藥方法，其呼吸抑制發生率明顯降低，使無痛人工流產手術更安全。由于氯胺酮對呼吸影響不明顯，有間接興奮循環系統的作用，故丙泊酚聯合氯胺酮時，可降低丙泊酚的用量，還能消除丙泊酚引起的血壓下降、心率減慢的不良反應，還能能消除氯胺酮的夢幻、譫妄等精神方面的不良反應，但術后蘇醒時間及離院時間均明顯延長^［5］。但聯合閾下劑量氯胺酮時則不影響患者蘇醒^［6］。丙泊酚鎮痛作用弱，而芬太尼和瑞芬太尼鎮痛作用強，可彌補丙泊酚的不足，張朝貴等^［7］使用芬太尼復合丙泊酚，瑞芬太尼復合丙泊酚，兩組術中的鎮痛效果滿意，而術后鎮痛前者優于后者，因為聯合了利多卡因，消除了丙泊酚引起的局部注射痛。

目前，值得推薦的是靶控輸注（TCI）技術的應用。靶控輸注指在輸注靜脈麻醉藥時應用藥代動力學和藥效動力學原理，通過調目標或靶位（血漿或效應部位）的藥物濃度來控制或維持麻醉在適當的深度，以滿足臨床要求的一種靜脈給藥方法，它利用計算機程序控制藥物輸入及迅速達到并維持靶濃度，從而增加了靜脈麻醉的可控性，麻醉師可以根據臨臨床各種需要來調節靶位藥物濃度，并維持麻醉的穩定。最適用的藥物是異丙酚和瑞芬太尼。通過靶控輸注技術的應用，可最大限度的避免不良反應的發生。賈真等^［8］報道使用靶控輸注技術輸注丙泊酚配伍芬太尼用于無痛人工流產手術，丙泊酚的最佳濃度為5.5 μg/ ml， 芬太尼為0.12 μg/kg，丙泊酚用量小，對呼吸抑制輕，體動反應弱，血液動力學穩定，術后蘇醒迅速。張京等^［9］比較丙泊酚靶控輸注（TCI）和人工控制輸注（MCI）兩種方式在人流手術中的麻醉效應，MCI組靜注丙泊酚2 mg/ml，術中有反應時追加靶濃度0.5～1 μg/ml，TCI組設定初始靶濃度5 μg/ml，術中有反應時追加靶濃度1 μg/ml，麻醉效果TCI組優于MCI組。誘導后平均動脈壓下降程度，MCI明顯大于TCI組，呼吸抑制、體動、舌后墜及頭暈，MCI組明顯多于TCI組，雖然丙泊酚總用量TCI組明顯大于MCI組。

1.3 氯胺酮 氯胺酮是非巴比妥類速效靜脈全麻藥，對中樞神經系統的作用是選擇性的，主要抑制丘腦-新皮質系統和大腦的聯絡徑路，產生強而有力的陣痛作用，但由于氯胺酮對心血管的興奮作用，和較常發生的術后精神反應，限制了它在臨床的應用，為減輕或消除這些副反應，臨床常與其它藥聯合應用。

1.4 依托咪酯 依托咪酯系超短效非巴比妥類鎮靜麻醉藥，起效快，作用強，藥物安全范圍大，對心血管及呼吸中樞幾乎無抑制作用。較多地將其用于心功能極差的危重病人麻醉誘導及門診短小手術麻醉，較適用于有呼吸及支氣管疾病的人工流產者。

1.5 布托啡諾 布托啡諾是一種新型的混合型阿片受體激動-拮抗劑，通過激動K受體，產生鎮痛、鎮靜作用，靜脈注射后1 min起效，30 min達到峰值。鎮痛作用比嗎啡高5～8倍，1～2 mg布托啡諾的陣痛程度相當于芬太尼50～100 mg產生的鎮痛程度，不產生藥物依賴性，由于對阿片受體有部分拮抗性，使其較少產生呼吸抑制作用，還可抑制惡心、嘔吐的發生。故臨床上常被應用于替代嗎啡等阿片類藥物治療中、重度疼痛，利用其良好的鎮痛作用，在人工流產術中，復合異丙酚^［10］或丙泊酚^［11］，取得完善的鎮靜、鎮痛效果。

2 宮頸旁阻滯麻醉

人工流產綜合征（PASS）的產生是由于手術時宮頸和子宮受機械性刺激引起迷走神經興奮，加上手術者精神緊張，不能耐受宮頸擴張、牽拉和過高的負壓吸引而引起惡心、嘔吐、出冷汗、血壓下降、脈搏緩慢等一系列不良反應。支配宮頸及宮體的是交感神經和副交感神經及向心傳導的感覺神經，以宮頸神經末梢最豐富，行宮頸旁神經阻滯，可阻斷這些神經的向心傳導，避免迷走神經興奮的傳出，抑制觸覺和痛覺，從而有效地預防人工流產綜合征。注射部位常取宮頸黏膜和陰道黏膜的3、9點，亦有人選擇3、6、9、12點或4、8點。許樹民等^［12］報道用2%利多卡因6 ml，于宮頸3、9點距宮頸外口約0.5cm處穿刺深度約3 cm， 3～5 min后手術，鎮痛有效率100%，PASS發生率為3.8%。當輔以米索前列醇時，利用其擴張和軟化子宮頸的作用，減輕了對宮頸的刺激，可進一步降低人工流產綜合征的發生率^［13］。

3 宮頸、宮腔表面麻醉

用14號導尿管插入宮腔4 cm，注入2%利多卡因5 ml，1 min后手術，鎮痛率為90%，無壓力擴宮率66.7%。聯合米索前列醇后鎮痛率為93.3%，無壓力擴宮率85%，兩組均無PASS發生^［14］。用1%丁卡因5ml+阿托品0.5 mg 的混合液和石蠟油，置入宮頸內口處2～3 min后手術，鎮痛率為87.50%，PASS發生率為3.13%^［15］。

上述兩種局麻藥物能有效松弛宮頸，減少受術者的機械刺激和疼痛，從而降低人工流產綜合征的發生率，但是不能獲得滿意的鎮痛效果。

4 氧化亞氮吸入麻醉

氧化亞氮是含50%N₂O和50%O₂的混合氣體，其鎮痛作用是通過抑制中樞神經系統興奮遞質的釋放和神經沖動傳導而改變離子通道的通透性而產生藥理作用，吸入體內30～50 s即產生鎮痛作用，停止吸氣2～4 min后作用消失，吸入量可在護士指導下由受術者自控，吸入的氧化亞氮絕大部分隨呼吸排出體外。鎮痛和宮頸松弛效果尚不理想，當聯合米索前列醇或利多卡因時，可加強鎮痛作用及擴宮效果，三組的鎮痛有效率分別為62.00%、98.12%、100.00%，宮頸擴張有效率分別為53.33%、98.75%、100.00%，而三組術中出血量差異無顯著性^［16］。因為笑氣鎮痛作用強而麻醉作用弱，手術時患者仍清醒，不能消除緊張、恐懼心理，聯合地西泮、利多卡因，鎮痛有效率由單用的28.00%上升至77%，無人工流產綜合征發生^［17］。氧化亞氮吸入麻醉操作簡單、費用低、不需麻醉監護，適用于基層醫院單位。

5 微型吸管復合藥物鎮痛

手術時用微型吸管代替金屬吸頭直接插入宮腔，利用微管上的刻度探知宮腔深度，不需要擴張宮頸，直接行負壓吸宮術，微管雖細軟，但對宮頸仍有一定的刺激，尤其是早早孕時宮頸較緊張，術時鎮痛效果仍不夠理想，山書玲等^［18］報道單用微管人工流產無痛率為49.17%，PASS的發生率為1.67%，聯合雙氯芬酸鈉栓、1%利多卡因后，無痛率達80.83%，無PASS發生。齊紹霞等^［19］報道使用微型吸管加地卡因宮頸表面麻醉行人工流產術，無痛率為71.1%，PASS發生率為2.2%，單用微管組的無痛率為1.1%，PASS發生率為15.9%，前者出血量也顯著減少。但是由于軟管直徑幾毫米，只適用于停經35～50 d（孕囊≤20 mm）的妊娠婦女。

人工流產是避孕失敗的補救措施，無痛人工流產術的出現則是適應形勢需要，無痛人工流產術的方法有多種，但哪種方法最經濟、實用、安全，仍需進一步研究和探討，臨床實踐中，選擇何種方法，應根據患者的具體情況、醫院設施而定。

參 考 文 獻

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