我院2010年上半年手術科室預防感染用藥調查分析

【摘要】 目的 為了解本院圍手術期應用抗生素的現狀及合理性，對臨床用藥存在問題進行剖析，為醫院合理用藥管理提供理論依據，促進臨床合理使用抗菌藥物^［1］。方法 隨機抽取本院2010年1～6月手術科室病例200份，對圍手術期抗感染藥物的使用進行分析。結果 圍手術期抗感染藥物使用率為100%，涉及抗感染藥物6類，19種；注射用頭孢西丁為本次調查中使用頻率最高的藥物，其次是注射用頭孢米諾鈉和注射用阿洛西林鈉。結論 本院手術科室普遍選用抗菌藥物作抗感染治療或預防手術切口感染，應規范圍手術期抗菌藥物的應用，提高抗菌藥物合理應用的水平，加強貫徹實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》，以避免抗菌藥物的不適當應用。

【關鍵詞】 圍手術期； 抗菌藥物； 預防用藥

醫院手術科室普遍應用抗菌藥物用作抗感染治療及預防切口感染，選擇敏感品種、合理應用， 對提高療效， 減輕患者經濟負擔， 防止耐藥菌株的產生有重要意義^［2］。為落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關規定，了解本院住院患者抗菌藥物使用的現狀及存在的問題，以便確定抗菌藥物使用的管理重點，并為臨床合理用藥提供參考依據，指導臨床醫師合理、有效、安全、經濟的使用抗菌藥物，現對筆者所在醫院2010年1月～6月手術科室200例病例中圍手術期預防感染藥物使用情況進行調查分析，其中注射用頭孢西丁是本次調查中使用頻率最高的抗菌藥物。頭孢西丁為第二代頭孢菌素，其抗菌譜兼顧革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌，且對葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產生的β內酰胺酶穩定，較適宜用于外科圍手術期預防性使用。報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機抽取筆者所在醫院2010年1～6月手術科室患者病例200份，這些病例涉及外科、骨科、婦產科和五官科。

1.2 調查方法 采用回顧性調查方法進行分析，逐份查閱被調查的病歷，記錄患者的姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術類別、抗菌素的品種、給藥途經、劑量、用藥起止時間、聯合用藥等^［3］。

2 結果

2.1 基本情況 在本次調查的200例手術患者中，男75例，女125例，平均年齡47.2歲。按手術切口情況統計：其中Ⅰ類手術98例，占49%；Ⅱ類手術97例，占48.5%；Ⅲ類手術5例，占2.5%。

2.2 抗感染藥物的使用情況

2.2.1 按類別統計抗感染藥物的使用情況 在本次調查的圍手術期使用的抗感染藥物共涉及6類，其中頭孢菌素類134例，青霉素類75例，喹諾酮類21例，氨基糖苷類16例，磷霉素類10例，聯合應用抗厭氧菌58例，具體見表1。

表1 按類別統計抗感染藥物的使用情況

2.2.2 按品種統計抗感染藥物的使用頻率 本次調查的200例病例中共使用抗菌藥物19種，其中使用頻率最多的前三種藥分別是注射用頭孢西丁60例；注射用頭孢米諾鈉35例；注射用阿洛西林鈉32例，表2中列舉的是使用頻率排在前十位的抗感染藥物。

表2 按品種統計抗感染藥物的使用頻率

2.3 各類型手術切口的術前用藥時間情況 在本次調查的200例病例中術前未用藥的共56例，占總病例數的28%;術前用藥在0.5～2 h的病例共123例，占總比例數的61.5%;術前用藥>2 h的病例共21例，占總病例數的10.5%。在術前無用藥患者中，Ⅱ類切口例數明顯高于Ⅰ類切口，分別是36例和18例，因前者急診手術較多，而后者多為擇期手術，術前準備充分，在術前0.5～2 h用藥的患者比例較高。具體情況見表3。

2.4 各類型手術切口的術后用藥時間情況 在本次調查中，三類手術切口術后24 h內使用抗感染藥物的共21例，48 h內使用抗感染藥物的共70例，72 h內使用抗感染藥物的共28例，3～7 d內使用抗感染藥物的共58例，術后使用抗感染藥物超過7天的共23例。具體情況見表4。

表3 各類型手術切口的術前用藥時間情況

表4 各類型手術切口的術后用藥時間情況

3 討論

3.1 圍手術期應用抗感染藥物總體情況 本次調查的200份病歷中，圍手術期患者全部使用了抗菌藥物，存在擴大范圍使用抗菌藥物的問題。根據資料介紹，外科手術預防使用抗菌藥物的原則是：根據手術野有否污染或污染可能決定是否預防使用抗菌藥物^［4］。對于一些清潔手術通常不提倡預防性使用抗菌藥物，必要時術前用藥一次。手術前給予抗菌藥物的時間是決定預防感染效果的重要因素。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，給藥時間為術前0.5～2 h，過早給藥起不到預防用藥的目的，術后再給藥又錯過了細菌發生污染或定植的時機^［5］。

圍手術期抗菌藥物使用的目的，主要為預防感染和控制感染，前者是預防發生術后感染，后者是協同手術治療感染或控制術后已發生的感染，兩者的目的不同，抗菌藥物的用法也不同。預防性用藥在術前0.5～2 h使用，術后72 h內均應停藥；治療性用藥時間相對延長，但多數療程在7～10 d內（一般在術前、術后兼用）。體溫正常后2～3 d仍繼續用藥為不合理^［6］。

3.2 圍手術期抗感染藥物的選擇 理想的圍手術期預防性使用抗菌藥物應當選擇具有高效殺菌能力、相對廣譜、能覆蓋大多數手術部位感染的病原菌、副作用少以及價格適當等，頭孢菌素應列為首選^［7］。本組病例Ⅰ類切口患者大多為乳房手術、頸外科手術以及腹外疝手術，而這類手術主要致病菌為金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌，預防用藥應選擇頭孢唑啉、頭孢拉定及頭孢呋辛；Ⅱ類切口患者主要以胃、十二指腸手術，主要致病菌為革蘭陰性桿菌、鏈球菌、葡萄球菌及厭氧菌，首選藥物為頭孢呋辛或頭孢噻肟加甲硝唑等，喹諾酮類藥物一般不推薦預防使用， 氨基糖苷類藥物也因耳腎毒性較大，也不推薦使用。

在本次調查中注射用頭孢西丁是使用頻率最高的藥物，該藥為第二代頭孢菌素，其抗菌譜兼顧革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌，且對葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產生的β內酰胺酶穩定^［8］，較適宜用于外科圍手術期預防性使用，使用基本合理。

注射用阿洛西林鈉的用藥頻率也相當高，其對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌及銅綠假單胞菌的均有抗菌作用。切口感染主要是金黃色葡萄球菌引起，而目前國內金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥性已達90%以上，與院內的耐藥情況相一致，若選擇青霉素類的抗菌藥物應以耐酶青霉素類和加酶抑劑的青霉素，而阿洛西林對青霉素酶不穩定，故療效欠佳。而且其對綠膿桿菌有效會增加易篩選出對綠膿桿菌的耐藥株。再有對于腹腔感染應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。因此，阿洛西林作為外科圍手術期預防性使用的抗菌藥物，并不十分適宜。

但是，在調查中發現有部分病例使用第三代頭孢菌素、第四代喹諾酮類藥物作為圍手術期預防感染用藥，選藥起點偏高，易誘導產生耐藥菌株，并且增加藥品費用，不建議使用。

3.3 圍手術期預防性給藥的時機 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，預防應用抗菌藥物的正確方法：接受清潔手術及清潔污染手術者， 應在術前0.5～2 h內給藥。手術開始前20～30 min（麻醉誘導期）開始給藥， 可使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。當手術時間延長至3～4 h，或失血量過大（>1500 ml）， 可手術中給予第2劑。手術前給予抗菌藥物的時間是決定預防感染效果的重要因素。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，給藥時間為術前0.5～2 h，過早給藥起不到預防用藥的目的，術后再給藥又錯過了細菌發生污染或定植的時機^［9］。在調查中術前0.5～2 h用藥的Ⅰ類切口病例高于Ⅱ類切口病例，追其原因考慮Ⅰ類切口患者多為擇期手術，術前準備充分可將藥物直接帶入手術室。但Ⅱ類切口中有37.1%的患者術前未使用抗感染藥物，Ⅱ類切口屬于清潔污染手術，感染幾率增加，只有在術前使用抗菌藥物，才能在手術過程中達到有效的MIC值。因此，加強急診手術圍手術期術前用藥的使用率至關重要。

3.4 預防用抗生素術后給藥療程 藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防用藥時間不超過 24 h，必要時延長至 48 h。需長時間的手術可選用半衰期達7～8 h的頭孢曲松，則無需追加劑量。污染手術可依據患者情況適當延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用進行。有資料證明，手術已結束，患者回到病房后才開始應用抗菌藥物的方法，并不能抑制或殺滅已侵入組織并已繁殖的細菌，對預防手術感染的作用很小，單純術后用藥與不用藥相比，區別不大^［10］。

本次調查發現術后用藥時間普遍過長。圍手術期長期大量應用抗菌藥物并不能進一步降低術后傷口感染率，反而增加細菌耐藥的可能，造成醫療資源不必要的浪費。所以，應加強手術前期預防性用藥的管理，以及限制手術后期用藥時間。醫生應充分評估手術本身感染的危險程度以及患者是否存在感染的危險因素，權衡之后再決定術后預防用藥療程^［11］。

4 結論

調查結果顯示，本院圍手術期抗菌藥物的使用存在一些不合理現象，應引起臨床醫生的足夠重視，規范圍手術期抗菌藥物的使用原則，正確選擇抗菌藥物的種類、使用時機、持續時間，改變某些不良用藥習慣，加強醫院藥事管理委員會對抗菌藥物應用的管理力度，從而提高圍手術期抗菌藥物應用的合理性。抗菌藥物合理使用是目前醫療衛生領域面臨的重要課題，目前因抗菌藥物使用不當造成的不良反應，醫患糾紛及細菌耐藥問題越來越嚴重，引起了社會普遍關注，本文進行圍手術期抗感染藥物的用藥分析旨為規范醫院藥品管理，總結和預測用藥發展趨勢，提高整體合理用藥水平提供重要的理論依據。

參 考 文 獻

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