陰道搭橋手術(shù)在治療陰道前后壁膨出的臨床療效觀察

【摘要】 目的 比較陰道搭橋術(shù)與陰道補(bǔ)片手術(shù)在治療陰道前后壁膨出的臨床效果。方法 采用陰道搭橋術(shù)治療陰道前后壁膨出46例，采用陰道補(bǔ)片術(shù)治療該病26例，對比分析兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用及住院時間。結(jié)果 陰道搭橋術(shù)組與陰道補(bǔ)片術(shù)組相比，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后并發(fā)癥少；住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 陰道搭橋修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥少，花費(fèi)少，且簡單易行，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 陰道搭橋手術(shù)； 陰道前后壁膨出； 補(bǔ)片

陰道前后壁膨出是盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）的兩種臨床表現(xiàn)，可同時合并子宮脫垂，壓力性尿失禁等。盆腔器官脫垂患者中約11%^［1］需要手術(shù)糾正。隨著人類壽命的延長和對生活質(zhì)量要求的提高；女性POP日益受到婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視。近年來，雖然手術(shù)器械的改進(jìn)和各種修補(bǔ)補(bǔ)片材料的研發(fā)及應(yīng)用，使盆底修補(bǔ)及重建手術(shù)有了很大的進(jìn)展，治療效果也在不斷地提高。但在基層醫(yī)院，面對廣大農(nóng)村女性患者，補(bǔ)片價格昂貴，應(yīng)用受到明顯的限制，本文回顧性總結(jié)了筆者所在醫(yī)院72例患者應(yīng)用陰道搭橋及陰道補(bǔ)片修補(bǔ)陰道前后壁膨出的臨床資料，探討不同手術(shù)方式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院婦科在2008年1月～2010年12月期間72位陰道前后壁膨出患者，平均年齡64歲（39～75歲），其中46位接受陰道搭橋術(shù)修補(bǔ)陰道前后壁，26位患者接受陰道補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。根據(jù)國際盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q），46位陰道搭橋術(shù)患者中Ⅰ度6例，Ⅱ度28例，Ⅲ度12例，合并子宮脫垂者24例，壓力性尿失禁者8例，26位陰道補(bǔ)片患者中Ⅰ度3例，Ⅱ度16例，Ⅲ度7例，合并子宮脫垂者19例，壓力性尿失禁者4例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除惡性病變，盆腔超聲等各項(xiàng)術(shù)前檢查，術(shù)前3 d用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，對絕經(jīng)患者，術(shù)前給予普羅雌烯陰道用軟膠囊塞陰道1周。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 陰道搭橋組 前壁修補(bǔ)在陰道黏膜層下注入（1000:1）生理鹽水加腎上腺素水墊，自尿道橫溝下2.0 cm作一“△”形切口，底邊至膀胱最低點(diǎn)，電凝破壞切口內(nèi)陰道黏膜至微黃色形成橋面，沿此切口繼續(xù)向兩側(cè)分離陰道黏膜，分離膀胱間隙，部分游離膨出的膀胱，在游離出的膀胱筋膜處根據(jù)陰道壁膨出的程度用4號絲線荷包加固縫合幾次，將被電刀破壞就的陰道黏膜層包埋其下，膀胱頸處用4號絲線U形縫合2針，用2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道前壁黏膜創(chuàng)面。陰道后壁膨出組織據(jù)膨出范圍作“△”形切口，方法同陰道前壁修補(bǔ)，重度后壁脫垂伴陳舊性會陰裂傷者常規(guī)縫合肛提肌，術(shù)后放置碘伏紗布兩條壓迫止血24～48 h。

1.3.2 陰道前壁修補(bǔ)及補(bǔ)片應(yīng)用：倒“T”形切開陰道前壁黏膜，游離兩側(cè)陰道黏膜，直至進(jìn)入恥骨后間隙，沿恥骨降支分離盆腔內(nèi)筋膜至盆腔筋膜腱弓。分離陰道前壁至尿道外口下約1 cm水平，若陰道側(cè)壁缺損者分別用4號絲線作“U”字把陰道側(cè)壁縫合在同側(cè)白線上；若中央型缺損則在膀胱中央筋膜處用折疊或荷包縫合，回納膀胱；加用補(bǔ)片前需測量坐骨棘間距、恥骨結(jié)節(jié)間距及恥骨結(jié)節(jié)到坐骨棘的距離。補(bǔ)片大小根據(jù)實(shí)測值再加上1 cm左右，剪裁后的補(bǔ)片成碟形狀，補(bǔ)片的兩翼用彎鉗送至恥骨后間隙，上方用4號絲線固定于尿道下溝切沿下方的筋膜上，然后在其表面縫合陰道前壁黏膜。陰道后壁修補(bǔ)及補(bǔ)片的應(yīng)用：近處女膜緣向內(nèi)1 cm 處縱行切開陰道后壁黏膜達(dá)陰道穹隆下1 cm，向兩側(cè)鈍銳性分離陰道后壁暴露直腸陰道筋膜間隙，測量膨出直腸面積，修剪相應(yīng)大小的橢圓形補(bǔ)片，平鋪于膨出陰道直腸間隙內(nèi)，2-0可吸收線間斷固定補(bǔ)片，修剪陰道后壁黏膜，常規(guī)縫合陰道黏膜。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后按陰道前后壁修補(bǔ)或（加陰式全子宮切除）術(shù)后常規(guī)護(hù)理，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；停留尿管3～5 d（伴張力性尿失禁的留置尿管5 d），拔尿管前48 h進(jìn)行膀胱訓(xùn)練和膀胱沖洗，拔尿管后觀察排尿情況，并行B超下殘余尿測定；術(shù)后48 h取出陰道塞紗，觀察陰道流血情況；術(shù)后定期隨訪，詢問排尿情況、陰道異物感，觀察有無補(bǔ)片侵蝕、感染、陰道前后壁膨出及陰道穹隆脫垂等。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 72例患者均順利完成手術(shù)，無發(fā)生血腫及尿道、膀胱及直腸損傷病例。陰道搭橋術(shù)組與陰道補(bǔ)片術(shù)組相比，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 陰道搭橋組與陰道補(bǔ)片組臨床數(shù)據(jù)比較。

注：與補(bǔ)片組比較，^{*>/sup>P<0.05}

2.2 隨訪情況 隨訪時間為術(shù)后第1、2、6、12、18、24個月，46例陰道搭橋術(shù)患者中，在術(shù)后第12個月失訪2例，2例患者4～6個月持續(xù)陰道分泌物增多；1例陰道前壁重度脫垂伴子宮脫垂患者術(shù)后20個月再次出現(xiàn)脫垂癥狀，該患者68歲，合并慢性支氣管炎癥。26例陰道補(bǔ)片術(shù)患者中術(shù)后出現(xiàn)補(bǔ)片侵蝕3例，占11.5%，2例為前壁補(bǔ)片，1例為后壁補(bǔ)片。3例患者出現(xiàn)術(shù)后時有少量血性分泌物，有外陰異物感，檢查見補(bǔ)片成堆暴露于陰道前后壁下段，予陰道前后壁切開補(bǔ)片清除，術(shù)后痊愈出院。12例合并壓力性尿失禁的患者。術(shù)后尿失禁現(xiàn)象得到有效控制，膀胱殘余尿<50 ml，主觀排尿癥狀改善達(dá)100%。

3 討論

女性PFD，由于盆腔組織缺陷的部位不同，臨床上表現(xiàn)為子宮脫垂，陰道前后壁脫垂等盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁。與分娩損傷，卵巢功能減退，營養(yǎng)因素，腹腔內(nèi)壓力增大，先天性發(fā)育異常致子宮支持結(jié)構(gòu)薄弱，產(chǎn)后過長時間哺乳等因素有關(guān)。隨著醫(yī)療水平的提高，分娩損傷引起的盆腔臟器脫垂的新發(fā)病例有所減少，但是部分患者對陰道分娩后的陰道順應(yīng)性恢復(fù)有一定顧慮，有意愿達(dá)到更好的性生活質(zhì)量，因此帶有整形性質(zhì)的陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)比例有所上升^［2］。

隨著補(bǔ)片在外科領(lǐng)域中的成功應(yīng)用，其在盆底手術(shù)中的應(yīng)用也日益受到婦科醫(yī)師的重視。根據(jù)國外大量的文獻(xiàn)報道，補(bǔ)片在陰道前后壁修補(bǔ)、盆底重建手術(shù)中應(yīng)用取得了較好的效果，優(yōu)于傳統(tǒng)的術(shù)式，但補(bǔ)片的放置方式、補(bǔ)片的材料、補(bǔ)片的放置形狀等各不相同，至今未有一個統(tǒng)一的、公認(rèn)的放置模式，各種放置方式均處于探索階段，而補(bǔ)片的最大問題是侵蝕，大約占3%～5%，侵蝕嚴(yán)重者通常要拆除網(wǎng)片^［3］，且用網(wǎng)片費(fèi)用較高，一般普通百姓難以承受其費(fèi)用。本研究中，3例患者出現(xiàn)補(bǔ)片侵蝕，發(fā)生率為11.5%，可能與補(bǔ)片放置部位的深淺、補(bǔ)片的類型及技術(shù)有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

本研究回顧分析了46例陰道搭橋術(shù)修復(fù)陰道前后脫垂，僅1例出現(xiàn)陰道后壁膨出的復(fù)發(fā)，分析可能與患者年齡，合并內(nèi)科疾病有一定關(guān)系。我們采用陰道橋式手術(shù)保留了自體多余的陰道壁黏膜，并使之成為“襯墊”，用以修補(bǔ)陰道膀胱、直腸筋膜的缺損，起到了橋的作用，加固了陰道壁的薄弱區(qū)^［4］。橋體黏膜在術(shù)中用單極電凝熱透處理后，可破壞黏膜的分泌功能，術(shù)后無包涵囊腫形成的風(fēng)險，并在術(shù)中減少了完全分離、切除黏膜過程中的出血，增加了手術(shù)的安全性及減低了醫(yī)療費(fèi)用。

近年來隨著對盆底解剖修復(fù)和重建的新概念、新技術(shù)的提出和發(fā)展，女性盆底重建外科正逐漸成為一門新興學(xué)科，在國內(nèi)迅速發(fā)展，而陰道前后壁橋式縫合術(shù)正是充分體現(xiàn)了盆底重建的理念。它具有手術(shù)范圍小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)少等優(yōu)點(diǎn)，并且價廉易行、患者容易接受，技術(shù)容易掌握，是治療陰道前后壁膨出的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡便的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Flynn BJ，Webster GD.Surgical management of the apical vaginal defect.Curr Opin Urol，2002，12（4）:353-358.

［2］ 馬秀娟，楊微.陰道后壁改良式緊縮術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的比較.局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15（6）:387.

［3］ 郎景和.婦科泌尿?qū)W與盆底重建外科:過去、現(xiàn)在與將來（之二）.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（3）:145-146.

［4］ 朱蘭，郎景和，丁小曼，等.陰道后壁：“橋式”縫合術(shù)的應(yīng)用.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（12）:859-860.