神經梅毒的診斷與治療3例體會

【關鍵詞】 神經梅毒； 臨床表現； 診斷

梅毒是蒼白密螺旋體感染所引起的全身性疾病，侵犯神經系統時，稱為神經梅毒。近20多年來梅毒在我國又有上升趨勢，神經梅毒的發病率也隨之增加^［1］。由于部分患者治療不徹底或方法不正確，臨床表現多樣，以及臨床醫師認識不夠，很容易誤診、漏診。本文分析2008～2010年本院臨床及實驗室確診的神經梅毒3例，其中1例間質型神經梅毒，2例實質型神經梅毒，報告如下。

1 病例介紹

病例1，患者男性，76歲，退休工人。因四肢肢體抖動一周于2008年12月入院。病程中漸漸行走不穩易跌倒，入院前患者無任何異常不適。既往無輸血史，冶游史不詳。查體：神清，反應遲鈍，基本配合。有摸索動作，記憶力、計算力、定向力下降，步態不穩，易跌跤，雙手指鼻搖擺，雙側掌下頜反射陽性，雙側病理征陰性。2008年12月頭顱CT顯示：腦萎縮。腦電圖各導聯可見少中量中電位4～7 Hz的θ波。RPR試驗陽性（1∶32），TPPA試驗陽性（1∶80）；腦脊液（CSF）壓力80 mmH₂O，無色透明，潘氏反應（-），白細胞2×10^{6>/sup>/L，紅細胞0×106>/sup>/L，蛋白0.37 g/L，氯化物130 mmol/L，血糖2.91 mmol/L，TPPA陽性，HIV抗體檢測陰性。診斷為神經梅毒——麻痹性癡呆。經驅梅治療和對癥處理半個月后患者安靜下來，摸索動作消失，但記憶力、計算力、定向力無明顯改善。}

病例2，患者女性，46歲，營業員。因右下肢乏力一月余于2009年3月入院?；颊呒韧眢w健康否認輸血史，冶游史不詳。查體：神清，精神正常，查體配合。記憶力、計算力、定向力正常，步態不穩，易跌跤，雙手指鼻無搖擺，雙側掌下頜反射陰性，右側病理征陰性，左側陽性，右側肢體自腹股溝以下有明顯的痛溫覺喪失，左側下肢的深感覺障礙，上運動神經元性癱瘓。定位：腰脊髓（L_1～3）節段，給予腰髓MRI檢查，提示占位性病變。血漿RPR試驗陽性，TP-PA試驗陽性。腦脊液（CSF）無色透明，潘氏反應（+），白細胞15×10^{6>/sup>/L，紅細胞14×106>/sup>/L，蛋白0.84 g/L，氯化物122 mmol/L，血糖5.10 mmol/L。CSF RPR試驗陽性，TPPA試驗陽性。因家屬要求轉外院手術治療：術后病理：脊髓結核。手術后回我院行康復治療。恢復良好。}

病例3，患者男性，65歲，退休職工。因行走不穩伴雙下肢疼痛1年余于2010年8月入院。既往病史不詳，冶游史不祥，離異獨居，有大量飲酒史。家屬訴患者最近幾年來逐漸出現行走不穩乏力、記憶力減退及注意力不集中等癥狀，未治療。最近幾月來患者出現行走不穩加重的癥狀。查體：神清，精神尚可，查體合作，簡易精神狀態檢查（MMSE）基本正常。兩瞳孔不等大，左眼失明，右瞳孔直徑3 mm，光反射靈敏。鼻唇溝對稱，其余腦神經檢查未見異常。四肢及下頜無震顫，四肢肌張力稍增高，腱反射（++～+++），病理征陰性，行走為闊基步態。輔助檢查：入院后常規血液學指標均正常，梅毒螺旋體抗體陽性（比值1∶32）。腦電圖各導聯可見少量低幅快波、廣泛多量低至中幅4～7 Hz的θ波。2010年08月22日腰穿：腦脊液（CSF）壓力130 mm H₂O，無色透明，潘氏反應（+），白細胞64×10^{6>/sup>/L，紅細胞4×106>/sup>/L，蛋白0.7 g/L，氯化物147 mmol/L，血糖4.40 mmol/L。CSF RPR試驗陽性，TPPA試驗陽性。頭顱磁共振成像（MRI）（2010-08-19）顯示全腦萎縮明顯，尤以雙側額顳葉為甚。診斷為麻痹性癡呆。}

2 討論

神經梅毒國內相關報道以中年人為主^{［2，3］}。通常認為梅毒感染后3～18個月侵入中樞神經系統，未經治療的梅毒20%發展為無癥狀神經梅毒^［4］，4%～9%發展為有癥狀的神經梅毒^［5］。根據病理類型可分為無癥狀型（隱型）、間質型（腦膜及血管型）、實質型（脊髓結核和麻痹性癡呆）。無癥狀神經梅毒占神經梅毒的25%，因其臨床癥狀缺如，診斷完全依賴腦脊液檢查，此型治療與否對神經梅毒的預后影響很大，而臨床實際工作很難得到診斷。本組3例患者，2例為麻痹型癡呆，1例為脊髓結核，其中麻痹型癡呆患者追問病史已有近一年的行為異常，就診時癥狀比較典型，與沒有得到早期診斷和治療有關系。（1）間質型神經梅毒。尤其是腦膜及血管型梅毒是我國目前神經梅毒的主要發病形式，這種類 型神經梅毒發病前的潛伏期為9個月至9年，長短不一^［6］。間質型神經梅毒是由于梅毒螺旋體侵犯腦膜或腦小動脈而引發腦膜炎、血管炎所致。由于梅毒螺旋體主要的致病力為表面的粘多糖酶，其活性越高，組織親和力越強，毒力就越強，而粘多糖是血管支架組織的重要基質成分，故血管及腦膜極易受累，造成血管塌陷，血供受阻，形成管腔閉塞性動脈炎、動脈周圍炎及壞死、潰瘍引發的血管破裂出血^［7］。（2）實質型神經梅毒——麻痹性癡呆和脊髓結核。病例1和病例3為痹性癡呆，此即慢性梅毒性腦膜腦炎。由于它是一種可治療的癡呆，故及早診斷，對病情、病程、預后都有幫助。本病的潛伏期較長，一般發病于初期感染后的15～20年，亦有長達30年者。由于其潛伏期長，很難將其與梅毒聯系起來，本病約占所有梅毒患者3%～5%，發病年齡以30～50歲者居多，男性多于女性^［8］。

神經梅毒的臨床表現復雜而無特異性，極易誤診。目前臨床篩選的血清學方法主要包括TRUST和RPR，但兩者都存在假陽性和假陰性，因此作為梅毒的確診尤其是篩檢試驗有較大的局限性^［9］。梅毒螺旋體抗原血清學試驗如TPHA，螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）等可用于確診。文獻［10］報道，神經梅毒患者CT或MRI多表現為大腦半球腦梗死，病灶多發，大小不一，分布在額葉、頂葉、顳葉、枕葉、基底節等部位，皮質受累較多見。而麻痹性癡呆的患者可伴有阻塞性腦積水，CT、MRI顯示腦室擴大、腦萎縮。因此，如CT或MRI檢查發現顱內多發病變，特別是MRI表現為多發梗死及缺血改變、伴有明顯結節狀強化、血管形態改變時，除外炎癥、腫瘤、結核后，需考慮到本病的可能。電生理檢查提示，神經梅毒造成中樞神經系統病變范圍較廣泛，即使無癥狀也可能有其他部位及系統受累。

3 治療

青霉素是驅梅治療的一線藥物，應用要足量、全程、及時，一般1個療程10 d，間隔兩周再重復1個療程，連續治療可使大部分患者TPHA和RPR轉陰。但晚期梅毒（腦實質型梅毒）的治療效果較差。對青霉素過敏的患者可使用菌必治或四環素類藥物。

4 結論

神經梅毒的臨床表現復雜多樣，神經系統各部位都可受累，無明顯特異性，早期誤診率高。結合病史及血清、腦脊液梅毒抗體檢測及電生理、影像學檢查有助于診斷。早期明確診斷并給予青霉素治療有助于改善預后，減少殘疾的發生。

參 考 文 獻

［1］ 黎志剛，曾仁山，楊捷，等.住院病人梅毒感染檢出情況分析.實用醫學雜志，2007，23（3）:388-390.

［2］ 蔣輝華，林琳，江毅卿.神經梅毒的臨床診斷探討.中國實用神經疾病雜志，2007，10（8）:67-69.

［3］ 王世芳，肖衛民.神經梅毒的臨床特點和診斷.中國實用神經疾病雜志，2007，10 （6）:9-10.

［4］ 施辛，張秉正，包仕堯，等.神經梅毒的臨床特征與處理（一）.中國皮膚性病學雜志，2001，15（3）:205-206.

［5］ Marra CM，Castro CD，Kuller L，et al.Mechanisms of clearanceof treponema pallidum from the CSF in a nonhuman primatemodel.Neurology，1998，51（4）:957-961.

［6］ 阮少川，石鑄，劉衛彬，等.神經梅毒的臨床特征與診斷分析臨床神經病學雜志，2003，2（16）:97-99.

［7］ 石強，黃旭升，黃德暉，等.三例神經梅毒的臨床特征與診斷.中華神經醫學雜志，2006，5（10）:1 055.

［8］ 王芷沅.神經梅毒（二）.臨床和實驗醫學雜志，2002，1（3）：256.

［9］ 魏愛旺.各期梅毒患者血清四種檢測方法的結果分析.現代預防醫學，2004，31:251.

［10］ 陳爽，錢建國，馮曉源.腦膜血管型神經梅毒的MRI表現.中華放射學雜志，2005，53:36.