經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療的觀察和護理

【摘要】 近年來冠心病的發(fā)病率逐年上升，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是治療冠心病的一種重要方法，選擇性冠狀動脈造影是明確冠狀動脈狹窄部位及嚴重程度的可靠手段。傳統(tǒng)的手術路徑為經(jīng)股動脈途徑。近年來，隨著介入技術的進步以及介入材料的不斷改進，經(jīng)橈動脈介入治療以其具有安全、快速、有效等優(yōu)點，逐漸在臨床上廣泛應用。但因患者個體存在差異，術前、術后如果護理不當會引起手部循環(huán)障礙，嚴重者可引起手部缺血壞死。因此，經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療的觀察和護理尤為重要。

【關鍵詞】 橈動脈； 介入治療； 觀察護理

冠心病介入診斷和治療（PCI）主要包括冠狀動脈造影術，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術及冠狀動脈內(nèi)支架植入術等^［1］。PCI治療的傳統(tǒng)途徑是股動脈途徑，1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij^［2］首先開展了經(jīng)橈動脈行PCI術，由于此途徑術后患者無體位限制、痛苦小、住院時間短等優(yōu)點，經(jīng)橈動脈行PCI術的技術在國內(nèi)外廣泛開展應用。筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科從2004年5月至今成功實施經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療千余例，發(fā)現(xiàn)其圍手術期的觀察和護理對提高患者術后成功率，減少并發(fā)癥，促進患者康復尤為重要。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月～2010年12月筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科采用經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療術式患者526例，其中男309例，女217例；年齡34～87歲；其中冠狀動脈造影術285例，支架植入術241例。

1.2 治療方法

1.2.1 經(jīng)股動脈行PCI治療 由于股動脈內(nèi)徑較大，不易痙攣，穿刺、冠脈造影、支架植入操作比較方便，臨床應用有明顯的方便性和易操作性。但由于股動脈解剖部位較深，術后穿刺口可發(fā)生破潰感染，壓迫局部時易發(fā)生嚴重迷走神經(jīng)反射性心率緩慢或低血壓等并發(fā)癥^［3］，術后股動脈鞘管需延遲4～6 h拔除，患者需絕對平臥12～24 h，造成了大部分患者的不舒適和不接受，患者長期臥床又容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，在一定程度上限制了此技術在臨床的發(fā)展。

1.2.2 經(jīng)橈動脈行PCI治療 橈動脈位置表淺，管徑細，易于壓迫，出血易控制^［4］；術后患者無需嚴格制動，避免了長時間臥床引起的腰背痛、排尿困難甚至下肢血栓等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時間，減輕了患者的痛苦、心理壓力和經(jīng)濟負擔。

1.3 橈動脈途徑的適應證和禁忌證 （1）適應證：橈動脈搏動好，Allen試驗陽性；腹主動脈以下的血管病變，如高度狹窄或閉塞、血管扭曲畸形、夾層等，并發(fā)嚴重心力衰竭、肥胖、前列腺增生、嚴重的股動脈粥樣硬化及接受強化抗凝治療的患者，應首選經(jīng)橈動脈途徑^［5］。（2）禁忌證：無橈動脈搏動；Allen試驗陰性；腎透析的動靜脈短路；高齡、高血壓病史長、糖尿病患者及術前估計多支血管病變患者，不首選經(jīng)橈動脈途徑。

2 橈動脈介入治療的護理和病情觀察

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 PCI治療是一項有創(chuàng)性的檢查及治療方法，患者不了解檢查治療的過程，擔心手術成功率，可加重焦慮和緊張的情緒，從而導致心率增快、血壓升高、橈動脈痙攣。患者術前緊張焦慮可使交感神經(jīng)興奮釋放去甲腎上腺素，而導致橈動脈收縮痙攣、冠狀動脈收縮引起心絞痛、影響手術順利進行。因此，護理人員應根據(jù)不同的心理狀態(tài)，有針對性地進行術前指導和健康教育，根據(jù)不同的年齡、性別、職業(yè)、文化程度等特點，介紹手術的方式方法，優(yōu)點和安全性，以及可能出現(xiàn)的不適，鼓勵患者樹立信心，消除恐懼心理，使患者在最佳的心理狀態(tài)下自愿接受手術治療。

2.1.2 術前準備 （1）常規(guī)備腕部、腹股溝和會陰部皮膚，以備橈動脈手術不能順利進行或安置臨時起搏器。（2）訓練患者有效咳嗽、吸氣、呼氣和屏氣動作，解釋術中造影完畢應立即用力咳嗽，以促使冠狀動脈內(nèi)的造影劑盡快排空，恢復心肌供血。（3）術前禁食。（4）導管入室前排空大小便。（5）物品準備：除了常規(guī)準備介入包、一次性用物、導管、導絲外，備好搶救藥品，如阿托品、多巴胺、硝酸甘油、利多卡因、胺碘酮、腎上腺素等，放在方便易取的地方；備好氧氣裝置、除顫儀、心電監(jiān)護儀、臨時起搏器、氣管插管等器材。

2.2 術中護理 正確連接心電監(jiān)護及壓力監(jiān)測系統(tǒng)，操作中因?qū)Ч艽碳た梢鹦穆墒С＃瑖烂苡^察心率、心律、血壓及心電圖，血氧飽和度等變化。由于急性心肌梗死患者病情重，易出現(xiàn)嚴重的心律失常和心肌缺血，球囊擴張及支架置入時尤為明顯，因此，導管室護士應注意觀察心電監(jiān)護儀上心電示波及腔內(nèi)壓力變化情況，并及時發(fā)現(xiàn)危險心律失常的預警信號；護士還應主動地與患者溝通、交流，了解患者癥狀改變情況及心理狀態(tài)，適時進行心理疏導，詢問患者有無手臂痛及麻木不適，以防橈動脈痙攣的發(fā)生，如果發(fā)生異常應及時提醒術者，積極配合搶救。

2.3 術后護理

2.3.1 飲食的護理 患者回病房后應鼓勵多飲水（溫開水），促進造影劑從腎臟排泄，以免滯留引起腎功能損害。進食低鹽低脂，清淡易消化的流食或半流食，少食多餐，避免飽食。不宜進食牛奶、豆?jié){等高蛋白飲料，以免產(chǎn)氣引起腹脹。禁食高蛋白，高膽固醇的食物，如雞蛋、肥肉等。

2.3.2 術區(qū)的護理 （1）患者術后橈動脈穿刺點給予止血帶加壓包扎，應囑患者術肢制動，平放于蓋被外側(cè)（以便護士隨時觀察術區(qū)）。（2）囑患者術后6 h內(nèi)不可以隨意活動手腕部^［6］，以免止血帶松動或者脫落。但可以活動手指，可以抬高患肢的前臂，以減輕肢端的腫脹。（3）術后根據(jù)患者病情采取適當?shù)捏w位，無心功能不全、心源性休克等并發(fā)癥者可取任意的舒適體位。（4）橈動脈止血帶氣囊妥善固定并加以保護，防止因氣囊破裂造成止血帶漏氣或慢撒氣，而引起術區(qū)滲血。（5）觀察穿刺點有無滲血，用皮尺測量腕部，觀察有無皮下血腫，掌握橈動脈止血帶的壓力情況，觀察橈動脈搏動、皮溫、皮色、手指活動情況，如患者主訴手指發(fā)麻、穿刺點疼痛、腫脹、手指顏色青紫、冰涼、手部浮腫等，提示包扎過緊，應適當給予止血帶減壓放氣。減壓不宜過量、過快，以免引起滲血、血腫。（6）嚴禁在術肢進行血壓監(jiān)測，以免加重手部腫脹。（7）術后6 h可以完全解除止血帶壓力^［7］，應注意保持穿刺部位清潔、干燥，預防再出血或穿刺部位的感染。術后6個月內(nèi)術肢勿提重物，囑患者注意觀察有無皮下瘀點、瘀斑，一旦感覺手臂疼痛異常、腫脹，應立即就醫(yī)^［8］。

2.3.3 生命體征的觀察和護理 （1）心率、心律的觀察和護理：術后常規(guī)做12導聯(lián)心電圖，與術前的心電圖進行比較，連接心電、血壓監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)危險心律失常的預警信號，如頻發(fā)的、成對出現(xiàn)的、多源性的Ront室早，短陣室速等惡性心律失常，應報告醫(yī)生及早進行處理。（2）血壓的觀察和護理：掌握患者術前的波動范圍，術后可對照觀察，判斷病情。給予動態(tài)血壓監(jiān)測，如果血壓較臨近一次測量下降>20 mm Hg，應引起高度重視，結合心電圖及患者癥狀加以判斷，如果血壓驟降并低于80/50 mm Hg，應及時予以緊急處理。觀察患者面色、精神狀態(tài)，當血壓低或發(fā)生迷走神經(jīng)反射時，患者會出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠，神情倦怠，面色蒼白、打哈欠等癥狀，應引起高度重視。

2.3.4 出院康復指導 （1）囑患者出院后要避免情緒激動，預防感冒。（2）堅持服藥，將各種口服藥的名稱、劑量、作用、不良反應等告知患者和家屬，如使用抗血小板聚集藥物阿司匹林時應飯后服，出現(xiàn)牙齦出血、皮膚出血點或有黑便時應減量或停藥。對應用血管活性藥物者應指導如何防止體位性低血。（3）教會患者應急自救常識，常備硝酸甘油或速效救心丸，出現(xiàn)胸悶或心前區(qū)疼痛時，應立即舌下含服，家中可備氧氣裝置，不適時立即吸氧。如果胸痛、胸悶、氣短癥狀持續(xù)15 min尚未緩解，應立即就醫(yī)。（4）飲食指導：進低鹽低脂、清淡、易消化飲食，少食多餐，禁忌飽食，多食新鮮水果蔬菜，保持大便通暢。（5）運動指導：患者應生活規(guī)律，勞逸結合。鼓勵適當進行戶外活動及適宜的體育鍛煉，以不引起疲勞為宜。避免重體力勞動，如果活動中出現(xiàn)不適，應立即停止活動，臥床休息，舌下含服硝酸甘油，立即就醫(yī)。（6）戒煙。有研究證明，吸煙可加速血管的硬化，誘發(fā)心血管疾病的發(fā)生，甚至介入治療后發(fā)生再狹窄。向患者講解吸煙對心血管疾病的危害，使患者自覺戒煙，防止疾病進一步演變。

3 護理體會

經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療較其他途徑具有穿刺成功率高、操作簡單、創(chuàng)傷小、止血方便、恢復快、不影響術后抗凝、周圍血管并發(fā)癥少等優(yōu)勢，患者術后不受體位限制，能盡早下床活動，減少介入手術術后的出血、血腫、尿潴留、腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生。同時，縮短了患者的住院天數(shù)，減輕其經(jīng)濟負擔。橈動脈介入治療手術成功與否除了術者操作技術和經(jīng)驗外，患者圍手術期的觀察護理對提高手術成功率，減少并發(fā)癥，促進患者康復同等重要。

參 考 文 獻

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