經鼻內窺鏡鼻中隔三線減張法矯正術與傳統鼻中隔矯正術的臨床療效分析

【摘要】 目的 比較鼻中隔三線減張法與傳統鼻中隔矯正術的優缺點。方法 對經鼻內窺鏡鼻中隔三線減張法矯正術和傳統鼻中隔矯正術治療患者的臨床資料進行回顧性對比分析。結果 鼻內窺鏡組平均手術時間為43 min，傳統組平均55 min；鼻內窺鏡組術中平均出血量為25 ml，傳統組平均37 ml；鼻內窺鏡組術中疼痛占23%，傳統組占32%；鼻內窺鏡組后位及高位復雜偏曲矯正滿意度為88%，傳統組為53%；鼻內窺鏡組黏骨膜完整占92%，傳統組占70%。結論 兩組總體手術效果均滿意，在處理復雜偏曲及伴行其它鼻腔、鼻竇手術時經鼻內窺鏡手術組明顯優于傳統組，但在手術技術、設備要求上也明顯高于傳統組。

【關鍵詞】 內窺鏡； 鼻中隔偏曲； 鼻中隔偏曲矯正術

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常見病、多發病，可引起鼻塞、頭痛、鼻出血等多種癥狀^［1］。鼻中隔偏曲的原因首先是發育異常或外傷所致，也常同時伴有同側或對側鼻腔結構異常，如鼻甲、鉤突以及半月裂等解剖異常，從而易于誘發鼻竇炎、鼻息肉等病癥^［2］。具有臨床癥狀的鼻中隔偏曲才可以診斷為鼻中隔偏曲癥，而且一旦診斷一般都需要手術治療^［3］。行鼻中隔偏曲矯正術可以明顯緩解及改善各種臨床不適癥狀，減緩鼻竇炎的發生并有助于鼻竇炎、鼻息肉的治療。隨著鼻竇內窺鏡技術的廣泛應用，近年來鼻內窺鏡下鼻中隔矯正術已在全國各地廣泛開展起來。筆者所在科室于2009年5～11月采用經鼻內窺鏡鼻中隔矯正及傳統鼻中隔矯正兩種手術方法，分別進行了65例和15例手術，結合2007～2008年傳統術式25例，對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經鼻內窺鏡鼻中隔三線減張法矯正術（以下簡稱鼻內鏡組）65例，男47例，女18例，年齡16～56歲，中位年齡為27歲，鼻中隔C形偏曲9例，S形偏曲4例，棘突或嵴突25例，混合形偏曲14例，高位偏曲15例，后位偏曲10例。其中伴鼻竇炎、鼻息肉者11例，單純鼻中隔偏曲者54例。臨床癥狀為鼻塞者35例，鼻出血者6例，頭暈、頭痛者9例，流涕者5例，嗅覺減退者7例。傳統鼻中隔矯正術（以下簡稱傳統組）40例 ，男28例，女12例，年齡18～58歲，中位年齡為30歲，鼻中隔C形偏曲9例，S形偏曲8例，棘突或嵴突20例，混合形偏曲7例，高位偏曲10例，后位偏曲8例。其中伴鼻竇炎鼻息肉者4例，單純鼻中隔偏曲者36例。臨床癥狀為鼻塞者35例，鼻出血者4例，頭暈、頭痛者5例，流涕者7例，嗅覺減退者2例。

1.2 手術器械 STORZ鼻內窺鏡及攝像顯示系統，Medtronic鼻用磨鉆動力系統，Wel2chAllyn頭燈，鼻中隔手術常規器械等。

1.3 手術方式 鼻內鏡組均在鼻內窺鏡輔以顯示系統下操作完成鼻中隔三線減張法矯正術；傳統組均在頭燈或額鏡照明下完成鼻中隔矯正術。鼻內鏡組選擇仰臥位，傳統組選擇坐位。所有手術均在局部麻醉下進行，以1%地卡因+0.1%腎上腺素棉片行雙側鼻腔黏膜表面麻醉，共三次，每次3～5 min，1%利多卡因+0.1%腎上腺素數滴行雙側中隔術區黏膜、軟骨膜下及切口處浸潤麻醉。術中出血均以吸引器吸引留存以統計出血量。鼻內鏡組中，C形、S形及混合形偏曲者行常規左側中隔皮膚與黏膜交界稍后處切口，對于棘突或嵴突者選擇棘突或嵴突前2～3 mm處切口；傳統組選擇常規左側中隔皮膚與黏膜交界處切口。鼻內鏡組及傳統組均選擇常規剝離子。術中采用剝離子進行粘軟骨膜及粘骨膜剝離，前中位偏曲者于切口稍后取中隔軟骨做第一線減壓，自該處伸入剝離子剝離對側粘軟骨膜，后位骨性偏曲者，于中隔軟骨與篩骨垂直板交界處離斷兩者做第二線減壓，并于該處伸入剝離子剝離對側粘骨膜，充分暴露偏曲部位。根據中隔軟骨偏曲程度及部位，行上頜骨中隔嵴和腭骨的中隔嵴與四方軟骨的分離做第三線減壓，直接切除偏曲部位或沿偏曲部位張力線楔形切除、“田”字型切割減壓，原則為矯正后軟骨基本居中且無反彈。單純棘或嵴突選擇棘或嵴突前2～3 mm處切口，剝離粘軟骨膜并越過偏曲部位，以鼻用磨鉆磨除偏曲部位，至中隔居中。混合形偏曲者有上頜骨中隔嵴和腭骨的中隔嵴偏曲者鼻內鏡組行鼻用磨鉆磨除；傳統組行咬骨鉗咬除或骨鑿鑿除。術畢中隔前部切口均應用皮針1號線縫合1針，棘突或嵴突前切口不縫合，伴有其它手術指征者同期行鼻內鏡下手術治療，術畢鼻腔行凡士林紗條填塞固定，術后48 h撤出填塞物。

2 結果

兩組鼻中隔偏曲均全部一次性獲得矯正。手術時間:經鼻內窺鏡組20～70 min，平均43 min；傳統組25～90 min，平均55 min。術中出血量:鼻內窺鏡組為15～65 ml，平均25 ml；傳統組為 20～80 ml，平均37 ml。術中疼痛:鼻內窺鏡組疼痛者15例，為23%；傳統組疼痛者13例，為32%。高位及后位偏曲矯正滿意度:鼻內窺鏡組共手術25例，滿意22例，為88%；傳統組共手術18例 ，滿意7例，為53%。黏膜完整:鼻內窺鏡組60例占92%；傳統組28例占70%。分別采用t檢驗及P檢驗，兩組在手術時間、術中出血、粘骨膜完整性，高位、后位等復雜偏曲矯正滿意度方面比較，差異有統計學意義（P<0.001或P<0.01），尤其在復雜偏曲并伴有其它鼻腔、鼻竇疾病方面，經鼻內窺鏡組顯示較明顯優勢，但在費用和設備要求上，傳統組明顯優于鼻內窺鏡組。

3 討論

鼻中隔矯正術關鍵在于矯正鼻中隔的軟骨或骨質的偏曲部分，恢復正常的鼻腔功能以及為鼻竇手術提供更大的空間。無論是傳統手術，還是經鼻內窺鏡下行鼻中隔三線減張法偏曲矯正術，其基本方法都一樣^［4］，總體上分為黏膜下偏曲部全切除與保留部分軟骨行軟骨成型術兩大類，近年來整塊切除偏曲部軟骨已很少人用，許多人傾向于保留部分軟骨^［4］。本研究表明，鼻內窺鏡組在手術時間、術中出血量、粘骨膜完整性、高位及后位偏曲矯正滿意度等方面均優于傳統組，在復雜偏曲及伴行其它鼻腔、鼻竇疾病病例方面，經鼻內窺鏡組顯示較明顯優勢。在鼻內窺鏡下手術引入了多種新工具，如鼻用吸引磨鉆等，使鼻內窺鏡下手術治療更趨完善。在鼻中隔矯正術中引用鼻用吸引磨鉆動力輔助系統，增加了手術的優越性。過去處理鼻中隔骨性偏曲常用骨鑿，由于受視野的限制，尤其是在處理犁骨嵴、上頜骨嵴等偏曲時，需要助手錘擊骨鑿，而助手不能直視鑿點，難以把握方向和力量，準確性及方向性均受到了影響，導致誤傷鼻中隔黏膜并易損傷上頜動脈中隔支，使手術視野不清，影響手術進程。使用鼻用磨鉆去除骨性鼻中隔偏曲，可以避免上述缺點，且術者可獨立完成，病人感覺比較舒適，沒有明顯疼痛感，殘留骨面光滑平整，減少了對復位黏膜的刺激，有利于術后的恢復。

鼻內窺鏡下鼻中隔三線減張法矯正術具有如下優點:（1）視野：術中使用攝像顯示系統，使術野清晰放大，操作準確，減少了不必要的損傷，保證了手術的安全，可有效預防手術造成的鼻中隔穿孔；也可供指導初學者及臨床教學 。（2）先進技術的應用：術中使用鼻用吸引磨鉆動力系統，既可避免出血，又精確快捷的去除偏曲骨質，減少了術后中隔穿孔及血腫的形成^［5］。（3）切口選擇：較靈活，對于鼻中隔前部無明顯偏曲者不必行前部切口，也可不分離對側粘軟骨膜，只在偏曲部位前行小切口，手術過程簡化，手術時間縮短，可以最大限度地避免雙側鼻中隔粘骨膜撕裂及鼻中隔穿孔。（4）切除范圍：少，對于中隔軟骨多不采用大塊切除而是切除偏曲局部或受力點，保留了大部分鼻中隔軟骨支架，避免了手術后鼻中隔軟弱，鼻背塌陷，對生長發育期青少年患者，如病情嚴重，也可放寬手術適應證。（5）術中疼痛：在后位及高位復雜偏曲部位麻醉時，深方可由內窺鏡引導進行較為確切的局部麻醉，從而減少了患者的術中疼痛。（6）處理合并癥：對于合并有慢性鼻竇炎、鼻息肉病例，經鼻內窺鏡手術可以很方便地同時處理鼻竇病變和鼻息肉，一般先矯正鼻中隔，為處理鼻竇病變或鼻息肉提供足夠空間^［6］。（7）三線減張法最大程度的減輕了偏曲部分造成的張力，減少了需要切除的軟骨、骨質，使中隔更趨于居中，增加了術后的滿意度。

同時，鼻內窺鏡下鼻中隔矯正術也存在不足，總結如下:（1）由于鼻內窺鏡手術設備昂貴，手術費用及成本均較傳統手術要高。（2）術中因鼻內窺鏡面貼近術野，經常被出血污染，需反復擦拭鏡面，在出血較多的病例中，增加了對黏膜的刺激和損傷，延長了手術時間。（3）由于內窺鏡深入術腔超越近端偏曲部位，可能會因對近端偏曲關注不夠而導致近端矯正不到位。（4）內窺鏡手術對術者要求高，對于沒有傳統手術基礎和內窺鏡訓練者難度較大。

傳統手術亦有其優點:（1）患者取坐位，鼻腔血液流入咽部較仰臥位（鼻內窺鏡組）容易咳出，減輕了患者咽部不適感。（2）傳統手術是鼻內窺鏡手術的基礎，較鼻內窺鏡手術更易掌握。（3）對于處理常見的前端偏曲較鼻內窺鏡更為方便、直觀。（4）治療費用相對少，設備要求簡單。

參 考 文 獻

［1］ 肖世德，蒲念，胡正國，等.輕度鼻中隔偏曲的新概念及80例癥狀療效分析.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2001，7（1）:14-17.

［2］ 徐源，黃曉東，李薇.鼻中隔偏曲及鼻中隔結節與鼻竇炎的關系.中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2003，11（3）:123-124.

［3］ 卜國鉉.耳鼻咽喉科全書（鼻科學）.第2版.上海:上海科學技術出版社，2000:252-253.

［4］ 唐青來，黃南桂，李友忠，等.鼻內鏡下鼻中隔矯正術.中國內鏡雜志，2002，8（1）:22-23.

［5］ Raynor EM.Powered endoscopic septoplasty for septal deviation and isolated spurs.Arch Facial Plast Surg，2005，7（6）:410-412.

［6］ 馬有祥，于德林，邢志敏.內窺鏡鼻竇手術1268例臨床分析.中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35（1）:29-31.