成功搶救高齡急性巨大肺栓塞致心臟驟停1例

[摘要] 本文通過對1例高齡急性巨大肺栓塞患者的臨床表現、搶救要點進行總結，發現高齡急性巨大肺栓塞致心臟驟停臨床特點為起病急驟、病情危重；高齡患者更易合并多臟器功能障礙，增加搶救治療的難度；及時采取心肺復蘇、肺動脈造影、導管下溶栓及保護多臟器功能等措施，搶救得以成功。正確診斷急性巨大肺栓塞和早期搶救治療是成功的關鍵。

[關鍵詞] 高齡；巨大肺栓塞；心臟驟停

[中圖分類號] R563.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）24-150-02

肺栓塞是由于肺動脈或肺動脈某一分支被血栓堵塞而引起的病理過程，是許多疾病的一種嚴重并發癥。巨大肺栓塞常見的表現為明顯的呼吸困難、心動過速、有時伴低血壓。暈厥、心源性休克、心臟停博則可導致死亡[1]。而高齡患者則更易合并多臟器功能障礙，增加肺栓塞的搶救難度。正確診斷和早期搶救是治療肺栓塞臨床上極為重要的問題。現報道1例經江蘇省沭陽縣中心醫院多科協作救治成功的急性巨大肺栓塞致心臟驟停的高齡患者病例。

1 臨床資料

患者男性，80歲，因“右髖部外傷伴右下肢活動障礙2h”于2010年4月12日18：40入院。右股骨正側位片示右股骨粗隆間骨折。既往有長期吸煙史，余無特殊病史。入院診斷右股骨粗隆間骨折。完善相關檢查后于2010年4月14日18：00在硬膜外麻醉下行切開復位內固定術，術中取右髖關節外切口，行DHS固定，手術順利，術中出血約400mL，生命體征穩定，約18：50于縫合皮膚時患者突然出現神志不清，嘆氣樣呼吸，心音聽不到，血壓由120/70mmHg下降至60/40mmHg，SpO2測不出，心電監護示室性逸博心律，立即予氣管插管、機械通氣、胸外心臟按壓、補液、升壓等搶救，血常規示WBC 15.6×109/L、N 64.1%，RBC 2.6×1012/L、Hb 89g/L、BPC 60×109/L、D-二聚體1.6mg/L（正常＜0.3mg/L）。綜合患者病情，考慮為急性巨大肺栓塞，予低分子肝素5000U皮下注射q 12h×14d，尿激酶30萬U快速靜滴后以20萬U靜脈持續應用24h，血氣分析示PH 7.084、PCO2 49.3mmHg、PO2 144mmHg、HCO2 14.7mmol/L、BE -15mmol/L、SO2 98%，提示重度酸中毒。給予5%碳酸氫鈉100mL靜滴，心肺復蘇約15min后患者生命體征漸平穩，BP、SpO2恢復正常，心電監護示竇性心動過速，聯系介入科緊急行肺動脈造影，提示右下肺栓塞，經導管行尿激酶溶栓治療后肺動脈部分開通。患者肺栓塞診斷明確，栓子來源不能排除脂肪栓子，故同時靜脈應用甲基強的松龍500mg，qd×3d后漸減量，患者于當晚11時復查血氣分析示pH 7.238、PCO2 38.3mmHg、 PO2 85mmHg，HCO2 16.3mmol/L，BE -11mmol/L，SO2 95%，次日7時許神志轉清，自主呼吸恢復，漸停用升壓藥。術后第3天拔除氣管插管，間斷應用無創呼吸機和面罩吸氧。應用四肢血液循環泵每日2次防止血栓形成，右下肢傷口處滲血每天量約20mL，持續約1周滲血量漸減少。常規應用低分子肝素，聯合華法令，根據監測凝血功能凝血酶原時間（PT）國際標準化比率（INR）調整華法令劑量。患者術后5d咳嗽、咳痰，為黃膿痰，體溫正常，24h尿量正常，胸部CT示兩下肺感染，右下肺膨脹不全，雙側胸腔積液，血常規：WBC 18.7×109/L、N 89.3%，ALB 31.6g/L、ALT 74U/L、AST 73U/L、BUN 27.23mmol/L、Cr 430.8μmol/L、CK 1290IU/L、CK-MB 63IU/L、LDH 871IU/L，痰培養示不動桿菌、陰溝腸桿菌，患者并發肺部感染，低蛋白血癥，腎功能不全，心肌損害等多器官障礙，治療上予利奈唑胺注射液、美羅培南抗感染，后并發霉菌感染加大扶康應用，糾正低蛋白血癥，平喘，普米克令舒、博利康尼霧化液霧化，雙胸腔共抽吸出淡黃色不凝液體520mL（左側）、300mL（右側），胸水送檢示滲出液，24h尿量正常，電解質正常，故腎功能不全未做特殊處理，予包醛氧淀粉口服，患者病情漸平穩，術后13d咳喘減輕，胸水消失，術后14d早晨6時許翻身后突然感胸悶、心悸、呼吸困難，兩肺可聞及廣泛哮鳴音及濕啰音，心電監護顯示頻繁室早，SPO2 95%，P 132次/min，R 30次/min，BP 170/90mmHg，考慮存在心律失常和心功能不全，立即予利多卡因50mg靜推，速尿20mg、西地蘭0.2mg緩慢靜推，7時許患者胸悶心悸癥狀緩解。術后18d復查胸部CT示雙肺無實變，雙胸腔無積液；血常規正常；生化指標示腎功能Cr 220 μmol/L，ALB 32g/L，華法令3.75mg INR 2.12，患者于術后1個月各項指標恢復正常，于2010年8月7日出院。

2 討論

肺栓塞是內科臨床急危重癥之一。其癥狀及體征常是非特異性的， 可突然呼吸困難或原有心肺疾病忽然惡化、休克和急性右心衰竭或猝死或數小時內死亡。國外尸解資料表明，肺栓塞的總發生率為5%～15%，老年人可達25%[1]。凡能及時做出診斷及治療的肺栓塞患者死亡率只有7%，而沒有被診斷的肺栓塞患者死亡率達60%，其中33%在發病后第1小時內迅速死亡。早期行ECG、X 線、肺動脈造影、心臟彩超，結合臨床表現可早期確診肺栓塞，對肺栓塞患者的搶救和治療具有重要的意義。PE的搶救治療有抗凝、溶栓、介入治療等幾種方法，臨床實踐證明經充分治療的PE 病死率可顯著下降[2]。抗凝是治療PE的主要手段，可防止栓塞的發展和再發。目前應用華法令的時間一般為6個月。溶栓治療，主要是針對2周內伴有血流動力學改變的PE患者，可迅速溶解肺動脈的血栓，但出血并發癥較高，因此歐洲學者推薦溶栓治療是心源性休克、持續性低血壓的高危PE患者的一線治療方案[3]。介入治療，由于具備了良好的介入隊伍和設備，本例重危PE患者采用介入治療，效果顯著，說明該種療法效果較好，但由于本身病情危重，故仍有較高的死亡率。美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）的《血栓栓塞癥抗栓治療指南》第8版認為血流動力學不穩定、出現低血壓和休克從而沒有足夠的時間進行溶栓或者存在溶栓禁忌證的患者，需具備訓練有素的專家在場的情況下才能進行介入治療[4]。本例患者年齡80歲，右股骨粗隆間骨折，骨科手術時間50min，屬于極高度危險人群[5]，突然出現呼吸困難、神志不清，血壓下降，心音聽不到，SpO2測不出，經心肺復蘇后擬診為急性巨大肺栓塞，緊急溶栓抗凝治療，生命體征趨于平穩，行肺動脈造影，進一步確診為肺栓塞，為下一步搶救提供依據。患者為80歲高齡，心肺復蘇后并發重癥肺部感染、心肌損害、腎功能不全、低蛋白血癥等多器官功能障礙，經機械通氣、積極抗感染、糾正低蛋白血癥、保護心、腎功能，患者最后能治愈出院，此在基層醫院實屬不易。

[參考文獻]

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[5] 中華醫學會骨科學分會. 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J]. 中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604.

（收稿日期：2011-07-05）