人工肝對慢性重型肝炎遠期預后的影響*

[摘要] 目的 探討人工肝對慢性重型肝炎肝衰竭遠期預后的影響。方法 回顧性分析199例慢性乙型重型肝炎患者，分為人工肝治療組101例和內(nèi)科治療對照組98例，隨訪3年內(nèi)患者肝功能CTP分級及存亡狀態(tài)，兩組之間構成比的比較采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier方法進行生存分析，生存率比較采用Log-Rank檢驗。結果 不同治療組肝功能分級的構成比只有半年時差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.358，P=0.015）。治療后1、2、3年時的差異均無統(tǒng)計學意義。治療組3年生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.840，P=0.050）。結論 人工肝對促進慢性重型肝炎近期恢復療效確切，對遠期肝功能演變無明顯影響，但可顯著提高慢性重型肝炎患者的遠期生存率。

[關鍵詞] 人工肝；慢性重型肝炎；遠期預后

[中圖分類號] R575.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）24-159-02

The Effect of Artificial Liver on Long-term Prognosis of Chronic Hepatitis Gravis

NIU Chuanzhen ZOU Zhiqiang YANG Shaoping YU Jiguang ZHANG Fuhua MU Shufen GUO Yanmei YU Shengmei LIU Youde ZHAO Xiuqin WANG Cuiying XIE Hui

Yantai Infectious Diseases Hospital， Yantai 264001， China

[Abstract] Objective To assess the effect of artificial liver on the long-term prognosis of hepatic failure caused by chronic hepatitis gravis. Methods A retrospective analysis was made among 199 cases of chronic hepatitis B gravis， which were divided into the treatment group （artificial liver，101 cases） and the control group （conventional medical treatment，98 cases）， with a three-year follow-up of liver function CTP grading and survival condition. χ2 test was taken to make a comparison in constituent ratio between the two groups and Kaplan-Meier method was adopted to make an analysis of survival condition， comparing survival rate with Log-Rank test. Results There was a significant difference in constituent ratio of liver function grading between the two groups （χ2=8.358，P=0.015） only at the middle of a year， with no significant difference at one year， two years and three years after the treatment. Three-year survival rate in the treatment group was higher than that in the control group， with significant difference （χ2=3.840，P=0.050）. Conclusion Artificial liver is quite a help to the short-term recovery from chronic hepatitis gravis， with a reliable curative effect， and brings about little effect on long-term development of the liver function. But it can remarkably prolong the long-term survival time of those with chronic hepatitis B gravis.

[Key words] Artificial liver； Chronic hepatitis gravis； Long-term prognosis

臨床上，各種原因引起的慢性重型肝炎肝衰竭十分常見，在我國尤以慢性乙型肝炎病毒感染為主，內(nèi)科綜合治療病死率高達50%～80%[1]。人工肝技術是近年發(fā)展起來的肝臟體外支持技術，其原理是通過暫時和部分替代肝臟功能，為肝細胞再生創(chuàng)造條件和贏得時間，促進肝功能自發(fā)恢復[2]，目前已成為治療重型肝炎肝衰竭重要的有效手段之一。研究證實，內(nèi)科綜合治療+人工肝支持治療可以明顯降低重型肝炎肝衰竭的臨床病死率，提高存活率[3]。

目前關于人工肝療效研究多局限于近期療效（半年內(nèi)）的觀察，對其遠期療效及對最終預后影響的研究少有報道。為進一步證實人工肝在慢性重型肝炎肝衰竭治療中的意義，我們進行了這項對照研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本研究回顧性分析了我院2001～2006年收治的慢性乙型重型肝炎患者，診斷標準依據(jù)2000年《病毒性肝炎防治方案》[4]。所有病例住院期間肝功能Child-Turcotte-Pugh（CTP）分級[5]均達到C級，經(jīng)治療病情好轉后生存期超過半年。其中人工肝治療組101例，內(nèi)科治療組98例，年齡9～65歲。隨訪終止時間為2009年6月，排除合并失代償性心肺疾病、原發(fā)性腎臟疾病、肝癌等其他系統(tǒng)嚴重疾病者以及因非慢性肝衰竭死亡的患者。

1.2 治療方法

根據(jù)是否進行人工肝治療將患者分為人工肝治療組和內(nèi)科治療對照組。兩組內(nèi)科治療方法基本相同，包括一般支持治療、保護肝細胞、促進肝細胞再生、抗病毒治療、防治并發(fā)癥等。人工肝治療方法均為血漿置換。

血漿置換：血流量（80～100）mL/min，血漿分離率25%～30%，血漿置換量約為2000mL。本研究中，人工肝治療組患者101例，經(jīng)血漿置換治療1～7次不等，共進行血漿置換治療227次，平均每例治療2.2次。

1.3 統(tǒng)計學處理

將患者基線及出院半年、1年、2年、3年時的一般情況、肝功能生化檢測、肝臟B超、凝血組合等輔助檢查、存亡狀態(tài)及肝功能CTP分級均輸入SPSS11.5統(tǒng)計分析軟件包，采用Kaplan-Meier方法進行生存分析，生存率比較采用Log-Rank檢驗，兩組之間構成比的比較采用χ2檢驗。

2 結果

（1）不同治療組，肝功能分級的構成比只有半年時差異有統(tǒng)計學意義。鑒于肝功能分級是個有序分類變量，進行秩和檢驗：χ2=8.358，P=0.015，說明治療后半年時人工肝治療組肝功能改善優(yōu)于內(nèi)科治療組。治療后1、2、3年時的差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

3 討論

慢性乙型重型肝炎是在慢性乙型肝炎基礎上，肝細胞廣泛壞死，體內(nèi)有毒物質大量蓄積，肝臟解毒、合成功能嚴重障礙，并可引起一系列嚴重并發(fā)癥，最終導致肝功能衰竭甚至死亡。血漿置換是目前常用的人工肝支持療法，療效確切[6]，其作用在于清除患者血液中的毒性代謝產(chǎn)物和內(nèi)毒素，改善內(nèi)環(huán)境，同時補充機體所急需的凝血因子、白蛋白、補體、調理素等生物活性物質，促進病情更快恢復。由于目前尚無特效根除乙肝病毒藥物，絕大部分慢性乙型重型肝炎患者在臨床緩解后仍處于臨床進展狀態(tài)，表現(xiàn)為慢性活動性肝臟炎癥反應，甚至直接發(fā)展為重型肝炎壞死后肝硬化，部分患者在數(shù)年內(nèi)因慢性肝衰竭死亡。

本文通過對兩組病例出院后半年時隨訪對照發(fā)現(xiàn)，人工肝治療組近期療效優(yōu)于內(nèi)科治療組，表現(xiàn)在肝功能的快速改善和恢復，與諸多文獻報道相符[2，3]。其機制在于人工肝治療可有效清除體內(nèi)各種有毒物質，阻止肝細胞大量壞死，促進肝細胞再生，迅速改善肝臟功能。

而通過對患者1～3年隨訪對照發(fā)現(xiàn)，隨著隨訪時間延長，兩組病例肝臟功能恢復比例及病情進展無明顯差異。隨訪至1年以上時，各組病例肝功能CTP分級對照顯示，肝功能A級者比例相對固定，提示該部分患者病情逐漸穩(wěn)定，肝功能B級者部分可隨時間延長而改善，部分仍可病情進展，肝功能C級者則較難恢復，甚至出現(xiàn)肝功能衰竭死亡。提示人工肝治療雖能短期內(nèi)迅速改善肝臟功能，但對遠期肝功能演變及病情進展并無明顯影響，其遠期病情演變與進展并非決定于初次治療方式。無論采取人工肝治療與否，治療有效者只存在近期恢復快慢差別，也證實了慢性重型肝炎近期療效決定于肝臟儲備功能及肝細胞再生能力。部分慢性乙型肝炎患者肝功能雖然得到一定改善（由發(fā)病時的C級恢復到B級），但是由于乙肝病毒的存在，肝細胞炎性反應的持續(xù)，仍可導致病情反復發(fā)作，肝臟功能損傷加重，病情進展甚至死亡。

但通過對患者隨訪3年內(nèi)生存率對照發(fā)現(xiàn)，兩組病例存在明顯差異，人工肝治療組生存率明顯高于內(nèi)科治療組，提示慢性重型肝炎遠期生存率與肝臟功能短期內(nèi)是否迅速恢復密切相關。考慮人工肝治療既可迅速阻斷肝細胞壞死，促進肝細胞再生，短期內(nèi)穩(wěn)定肝臟功能，另一方面也能減輕肝臟炎癥反應，避免肝臟再損傷，延緩病情進展，提高遠期生存率。

總之，人工肝治療對于促進慢性重型肝炎患者肝功能近期更快更好的恢復療效確切，對患者遠期肝功能演變雖無明顯影響，但可阻斷或減緩肝細胞持續(xù)損傷，促進患者肝功能自發(fā)恢復，并能顯著提高慢性重型肝炎患者的遠期生存率，對于改善患者的最終預后具有積極的意義。

綜上，CTP評分判斷重型肝炎預后尚有一定缺陷，并存在一定爭議，但在一定程度上仍可反映慢性重型肝炎的嚴重程度，如何準確地進行病情評估和預后預測有待于進一步研究。

[參考文獻]

[1] 彭文偉. 傳染病學[M]. 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：42.

[2] 江元森，陳幼明，姚集魯，等. 人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎的療效評價[J]. 中華內(nèi)科雜志，2000，39（2）：115-117.

[3] 李蘭娟，黃建榮，陳江華，等. 人工肝支持系統(tǒng)治療重型病毒性肝炎的研究[J]. 中華肝臟病雜志，1997，5（4）：202-203.

[4] 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會. 病毒性肝炎防治方案（2000年9月西安）[J]. 中華傳染病雜志，2001，19（1）：56-62.

[5] 李琴，王寶恩，賈繼東. 肝功能分級的演變及特點：從Child到MELD[J]. 中華肝臟病雜志，2004，12（5）：319-320.

[6] 段鐘平，薛毅瓏，韓大康，等. 人工肝支持治療慢性重型肝炎肝臟功能衰竭的臨床初探[J]. 中國血液凈化，2000，1（1）：54-58.

（收稿日期：2011-06-22）